По мере удаления от больницы возрастает не только трудность перевозки больных, но и трудность свидания с ними, трудность получения сведений о состоянии больного, об уходе за ним, все больше затрудняется осведомленность населения о больнице и правильном подходе к психически больному.

В результате, как показали переписи, в населении оставалось большое число больных, которые нуждались в больничном уходе. Переписи же показали, что положение этих больных было очень тяжелое. Так, Московская перепись 1893 г. обнаружила, что из 2 834 больных, остававшихся в населении, 104 подвергались побоям, 210 человек связывали, 72 человека подвергались и связыванию, и побоям, 75 человек содержались на цепи, 392 нищенствовали. Согласно Петербургской переписи 1908 г., из 1 923 больных, остававшихся в населении, 279 больных подвергались связыванию и побоям, 127 нищенствовали; по данным Уфимской переписи 1913 г., из 5 385 больных, остававшихся в населении, 382 подвергались побоям, 180 — связыванию, 29 содержались на цепи, 321 нищенствовали, 371 бродяжничали.

Таким образом, получалось то, что и должно было получиться при отрыве психиатрии от общей медицинской организации и при отсутствии помощи психически больным на местах, при стремлении строить дешевые рабочие колонии, которые сами бы себя окупали, т. е. которые стремились задерживать хроников для работ: больницы переполнялись спокойными хрониками, а первично заболевшие и беспокойные больные в дальних уездах оставались в населении. В 90-х годах стали производить однодневные переписи психически больных, находящихся в психиатрической больнице, стремясь выяснить состав больных по их состоянию. О переписи, произведенной в 1912 г. в Петербурге, мы уже сообщали. При переписи, произведенной во всех больницах Москвы 11 декабря 1910 г., оказалось, что треть больных пробыла в больнице больше 5 лет; среди больных было 50 % спокойных, 33 % беспокойных, 9,6 % резко беспокойных и 7,4 % слабых[18]. В мае 1913 г. правлением союза психиатров была произведена такая же анкетная перепись в земских психиатрических больницах.

Ответы получены от 22 больниц, в которых в день переписи находилось 15 676 психически больных, при этом оказалось в среднем во всех больницах (округляя цифры) первично заболевших больных 15 %, беспокойных хроников 25 %, спокойных хроников 45 % и слабых 15 %, причем слабых беспокойных было около 5 %.

В отчетах Медицинского департамента Министерства внутренних дел имелись сведения о составе больных во всех русских психиатрических больницах вместе. При этом давались интересные сведения о том, как количество выздоровевших больных из числа выбывших повышалось в зависимости от того, насколько рано поступали больные в больницу.

Из всего этого мы видим, что и в 900-х годах население еще мало доверяло психиатрическим больницам, большое число нуждающихся психически больных оставалось в населении без всякой помощи, беспокойные больные сплошь и рядом оставались в населении, а спокойные рабочие хроники переполняли больницы; больные поздно поступали в больницу.

Прав был Н. Н. Баженов, который в своем докладе о законодательстве писал: «В России призреваются не те, которые по состоянию своего психического здоровья в этом преимущественно нуждаются, а те, кто ближе к больнице живет, кто просто попался на глаза представителям местной власти или влиятельному деятелю». Само же население, не имея постоянного общения с врачом в амбулатории, продолжало смотреть на психиатрию и ее учреждения то со страхом, то с любопытством, но во всяком случае как на нечто совершенно чуждое обыденной жизни. Только совершенно безвыходная нужда заставляла их помещать своих родных в эти далекие и «страшные» учреждения. Н. А. Вырубов вычислил, что безземельные крестьяне чаще других обращаются за психиатрической помощью, а именно — 3,18: 1 000 населения, имеющие 5 —10 десятин земли — 1,3: 1000, а имеющие свыше 25 десятин — лишь 0,9 на 1 000[19].

Невозможность для одной больницы обслужить больных всей губернии, отсутствие постоянной связи психиатра с населением, с общемедицинской организацией особенно ярко обрисовались на XVIII съезде врачей Московской губернии (1913). В докладах уездов были даны сведения о психически больных почти каждого уезда. Уездные делегаты считали необходимым участие вместе с психиатрами и участковых земских врачей в оказании психиатрической помощи. Делегаты указывали на тяжелое положение психически больных в деревне, на необходимость помощи эпилептикам и идиотам, являвшимся «элементом, особо тяжелым для крестьянской семьи». Вопросы воспитания и лечения дефективных детей все более выдвигались жизнью так же, как и вопрос о помощи невротикам[20].

Участковые врачи считали необходимым, чтобы не сам больной стучался в двери больницы; чтобы не он, неведомый до того врачам, привозился связанным в далекую губернскую больницу, а чтобы местная врачебная организация немедленно приходила к нему в момент его заболевания и оказывала ему ту помощь, в которой он нуждался.

Стало ясно, что мечта о «фаланстерах» для хроников — это утопия, так как не каждому нужны и приятны эти «фаланстеры», что для многих психически больных изъятие из семьи вовсе не является желательным, а с другой стороны, население не везет с острой формой заболевания излечимых больных, не зная, что в больнице их могут вылечить.

В конце концов, вполне обоснованным оказалось положение Н. Н. Баженова в его докладе «Проект законодательства о душевнобольных»: «Попечение о психически больных должно касаться всех психически больных и должно быть прежде всего своевременным…» и, добавим мы, должно соответствовать потребностям самого больного; кроме того, все население должно быть хорошо осведомлено о характере и задачах больницы.

На основании единовременных переписей через врачей при ознакомлении не только с количеством, но и с составом психически больных, находящихся в населении, большинство психиатров пришло к заключению, что число заявляемых самим населением больных в тогдашней России равнялось в среднем 3: 1 000 жителей; из них нуждалось в стационарном помещении от 35 % (Яковенко[21], Баженов[22]) до 45 % (Кащенко[23]), причем ²/₃ из них нуждались в богадельнях, патронажах, пособиях в семьях и лишь 15 % — в помещении в больницу. Дальнейшие (уже последних лет) данные, основанные на статистике всех больных в разных странах, показали, между прочим, очень небольшое число больных, обязательно нуждающихся в стационарной помощи, а именно: свежезаболевших 0,17 на 1000 населения, хроников, требующих надзора и попечения, 0,48 на 1 000; остальные являются спокойными хрониками и нуждаются в социальной помощи[24].

О непонимании населением задач однодневной переписи очень хорошо писал С. С. Ступин, участник Московской переписи 1911 г.[25]: «Население смотрело на перепись как на начало долгожданной помощи. Для чего же больные, в самом деле, так подробно и обстоятельно исследовались? Чтобы потом оставить их в том же положении? С этим не мирилась народная мысль. Опрос больного врачом-специалистом производил большое впечатление, и народ ждал, что же будет дальше. У обеих сторон — и у населения, и у врача-психиатра — по окончании переписи оставалось чувство неудовлетворения, чего-то недоконченного; видимо, начиналось какое-то нужное для всех дело, которое вдруг почему-то должно оборваться… У врача-психиатра завязывалось знакомство с населением, которое логически должно было завершиться более тесными отношениями…».

Из этого вытекало, что эти тесные взаимоотношения не могли быть удовлетворены психиатром-консультантом, амбулатория не должна была быть лишь эпизодом в оказании помощи больному; система психиатрической помощи должна представлять постоянный круг забот о больном на месте его жительства. Больной, попав в амбулаторию, должен стать постоянным объектом ее забот, однако без излишней надоедливости, мешающей ему жить. Весьма важно своевременное и быстрое помещение больного в больницу, но также важна и быстрая выписка из больницы, чтобы больной без крайней надобности не лишался самого важного для всякого человека — свободного участия в трудовой жизни, но при этом он должен быть уверен, что если у него вновь обнаружится расстройство, он будет быстро вновь помещен в больницу. Идеалом должно являться не пребывание всю жизнь в благоустроенных «фаланстерах», а участие в активной жизни, пусть даже с несколько ослабленной работоспособностью.

Таким образом, в 900-х годах четко выяснилась необходимость постоянно ведущегося учета всех психически больных в населении, учета, производимого на месте жительства больного. При этом стало также ясно, что для населения необходимо не только больничное психиатрическое лечение, но и лечение амбулаторное. Население уже и в это время очень нуждалось, кроме того, в следующих учреждениях: а) в санаториях для невротиков, б) в учреждениях для вытрезвления и лечения алкоголиков и, наконец, в) в государственной экспертизе потери степени трудоспособности рабочими, пострадавшими на фабриках и заводах. Все эти вопросы и поднимались в то время психиатрами.

Так, уже в 1902 г. в «Журнале невропатологии и психиатрии имени Корсакова» появилась статья А. А. Яковлева «Санатории для нервных больных и их ближайшие задачи», а на II съезде психиатров в Киеве в 1905 г. М. Я. Дрознес сделал доклад на тему «Важнейшая задача современной практической психиатрии». Эти два доклада, несколько различные по своим установкам, говорили по существу об одном и том же. «У современного общества, — по словам Дрознеса, — существует самое превратное понятие о нервных и душевных болезнях, полное равнодушие и даже отталкивающее отношение ко всему, касающемуся этой области медицины… Первоначальные явления психической болезни вовсе игнорируются: окружающие не придают им значения… В начале болезни больного принято считать «нервным“, а обнаруживаемые им болезненные идеи, стремления, действия — «странностями“… Современное общество стремится всеми силами избежать врача-психиатра… и только когда болезнь «созрела“, когда болезнь нельзя скрывать, миновать «позора”, тогда обращаются к психиатру…». Дрознес рекомендовал: «1) увеличение числа врачей-психиатров, 2) большее внимание к преподаванию психиатрии на медицинском факультете, так как общие врачи также чуждаются психиатрии, 3) необходимость пропаганды, рассеивающей неправильные представления общества в отношении психических болезней, 4) повсеместное учреждение лечебниц, предназначенных для начальных «мягких» форм душевных болезней, как необходимая профилактика, 5) учет всех и «легких» психически больных».

М. Я. Дрознес, один из старейших русских психиатров, организовавший в 80-х годах Херсонскую земскую психиатрическую больницу, был с самого начала своей деятельности сторонником отделения лечебниц для свежезаболевших от колоний для хроников; он особенно ярко чувствовал дефекты призренческого направления русской психиатрии.

Своевременность поднятых Дрознесом вопросов подтвердилась и тем, что на том же II съезде с предложением устраивать народные санатории выступил проф. В. К. Рот в своей заключительной речи на съезде «Общественное попечение о нервнобольных, устройство специальных санаторий», а также и тем, что на IX Пироговском съезде 1904 г. стоял доклад С. С. Ступина, а в 1907 г. на X Пироговском съезде доклад Станиловского «Об устройстве народных санаторий». Да и само общество начало организовывать добровольные общества попечения о психически больных, которые стремились на собиравшиеся пожертвования создать недостающие звенья в психиатрической помощи. Так, в Петербурге в 1911 г. такое общество на членские взносы и пожертвования в 25 000 рублей устроило в Шувалове санаторий для выздоравливающих душевнобольных на 50 человек. Благотворительные общества в неземских губерниях (в Екатеринодаре в 1909 г., в Могилеве в 1910 г., в Никольске-Уссурийском, во Владикавказе) организуют маленькие лечебницы. Как уже говорилось, А. Ф. Мальцев в 1910 г. поднял вопрос об организации при психиатрической городской лечебнице открытого санаторного отделения для начальных мягких форм психозов и психоневрозов, а в 1915 г. состоялось постановление Земского собрания об открытии такого отделения. В Харькове в 1913 г. С. Н. Давиденков поднял вопрос о том же на губернском съезде врачей Харьковской губернии.

Переполненные земские больницы и колонии не удовлетворяли более или менее состоятельных больных, и в 900-х годах во всех больших городах быстро возрастает число частных лечебниц. В 1912 г. имелось 34 частных лечебницы на 1 066 коек.