Неуверенность в себе. Неочевидный депрессивный симптом: люди обычно приписывают неуверенность в себе своему характеру или имеющимся недостаткам, а не биохимии. Однако депрессия действительно заставляет человека чувствовать себя слабым, недостойным, некрасивым, ни на что не способным, переживать, что он не справляется и никогда не справится. Частично это связано с настоящими ограничениями, которые сопровождают депрессию: человек обнаруживает, что больше не может много работать, например, или ленится заниматься спортом, или хуже контролирует потребление алкоголя, и делает вывод, что он сам как личность стал слабее, разрушился, потерял свой стержень. Эти мысли вызывают у него не сочувствие, а разрушительную аутоагрессию. Он ругает и понукает себя, усиливая тем самым внутреннее напряжение и усугубляя течение болезни.
Пессимизм. Если неуверенность в себе ошибочно приписывается качествам характера и их дефектам, то пессимистичное восприятие мира приписывается объективной ситуации. Сценарии личных и мировых катастроф кажутся реалистичными. Депрессивный уверен, что ничего хорошего уже не будет, что он слишком стар, никому не нужен, не сможет добиться успеха или построить отношения. У него могут быть мысли о войне или кризисе, экологической катастрофе, анархии. Будущее мира тем больше волнует человека, чем ниже у него уровень собственного функционирования. Погранично депрессивный человек с параноидным компонентом часто предпринимает неиллюзорные усилия для подготовки к катастрофическим сценариям: например, запасается продуктами, или организует бомбоубежище, или заботится о получении второго гражданства в стране, которую с большой вероятностью считает безопасной. Такие усилия дополнительно лишают человека энергии и возможности позаботиться о себе в настоящем времени (или подготовиться к более оптимистичному будущему, занимаясь, например, не организацией бункера, а профессиональным развитием). При психотической депрессии человек может быть уверен в том, что все уже умерли, что человечество находится в матрице, что это огромный инопланетный эксперимент, все участники которого будут уничтожены. Также при психотических депрессиях многократно возрастает переживание вины, когда человек может считать себя источником вируса, который уничтожил мир, или видеть себя плохим героем, который должен был спасти мир, но струсил.
Психосоматические боли. Для депрессий характерно развитие болевого синдрома с различной локализацией, притом что функциональных нарушений в соответствующих органах нет. Это могут быть боли в шее, спине, плечах, диафрагме. Бывает, что у депрессивного болят руки и ноги, ломает суставы, он может чувствовать боль в длинных мышцах при пробуждении, словно всю ночь занимался физической нагрузкой или подвергался побоям. Часто возникают головные боли, боли в горле, сердечные боли и сбои сердечного ритма. Тело человека, который болеет депрессией, ярко реагирует на происходящее. Интенсивные негативные эмоции и тревога разрушают его. Боли бывают символичными и могут указывать на причины, вызвавшие депрессию: например, переживающий тяжелое предательство может страдать болью между лопаток, куда ему символически вонзили нож. Витальная депрессия, связанная с потерями и изменениями, затрагивающими само основание жизни – например, крушение всех планов на жизнь в связи с болезнью, потерей супруга, фатальной неудачей, – будет спазмировать диафрагму так, словно человек получил удар в живот. Виноватый будет иметь боли в плечах, уставший – боли в мышцах и спине, у растерянного, не знающего, куда двигаться, человека могут болеть ноги (или у него может развиться синдром беспокойных ног, потребность двигать ногами в состоянии покоя, словно он не может позволить себе остановку и ему нужно бежать). Такие боли обычно как раз и заставляют человека обратить наконец внимание на то, что происходит. Как было сказано выше, навыков заботы о физическом здоровье у нас намного больше, чем заботы о здоровье психическом. К сожалению, депрессия, сопровождающаяся психосоматическими болями, достигает средней и тяжелой степени выраженности и на этом этапе требует серьезных коррекционных мероприятий.
Нарушения высших психических функций. Депрессия снижает способности человека к концентрации, ухудшает память и мышление. Резко падают способности к обучению или работе – у депрессивного человека «нет настроения» на то или иное дело, он не может прочитать, не может понять, не может запомнить. Снижается интеллектуальная продуктивность при сохранном уровне интеллекта. Еще и поэтому любимые дела больше не доставляют удовольствия: читать книги или смотреть фильмы трудно, поскольку смысл уплывает, а эмоциональных реакций на материал нет.
Проблемы со сном. При депрессии они разнообразны: человеку может быть трудно засыпать, или он не может спать долго, или его сон поверхностный, с приступами тревоги и кошмарами. Мучительное недосыпание усиливает симптомы физического недомогания и нарушения высших психических функций. Сознание замутнено от усталости. Часто именно с этой усталостью связана сонливость первых недель приема антидепрессантов: они корректируют сон, и, получив возможность спать, человек спит много, восстанавливаясь за месяцы или годы недосыпания. Когда работа сна будет полноценно сделана – этот эффект уходит, поскольку сонливость здесь является не столько побочным действием препаратов, сколько нормальной реакцией истощенного организма.
Существуют опросники и самоопросники депрессии, в которых содержится более подробный список симптомов. Они находятся в свободном доступе и имеют достаточную степень достоверности результатов по определению вероятной депрессии. Это опросник Бека, шкала Занга и опросник большой депрессии. К этим диагностическим инструментам можно обратиться для проверки предположения о наличии у себя депрессивного расстройства и определения степени его тяжести. Часто такие опросники помогают сделать следующие шаги по поиску помощи.
Причины депрессии
Депрессией болеют дети и взрослые, мужчины и женщины. На сегодняшний день это самое распространенное психическое расстройство. Примерно в трети всех случаев депрессия возникает без связи с внешними или внутренними событиями (такая депрессия будет называться эндогенной) и без связи с соматическим фактором (нарушение функций щитовидной железы в виде гипотиреоза способствует у больных развитию устойчивой и маловосприимчивой к лекарствам депрессии). Существует также риск развития депрессивных симптомов на фоне приема лекарственных препаратов, например нейролептиков. Такая депрессия будет называться фармакогенной и проходит после отмены приема вызвавшего ее вещества.
Остальные факторы развития депрессии (которая в этих случаях будет реактивной либо характерной) включают в себя плохое прошлое, описанное выше, серьезные стрессы сегодняшнего дня, плохие отношения с собой, сильные подавленные или вытесненные переживания, невозможность быть выраженным из-за привычки сдерживать себя, депрессогенные убеждения. Мы рассмотрим эти причины по отдельности для их прояснения.
И реактивная (связанная с реакцией на внешние события), и характерологическая (связанная с чертами характера) депрессии возникают как реакция на невыносимое психическое напряжение, которое рождается в ответ на депрессогенные факторы. Если степень такого напряжения достаточно велика или оно длится достаточно долго – то силы психики и нервной системы истощаются. Нормальная работа регулирующих сложных психических и сложных биохимических механизмов останавливается или искажается, что и вызывает симптомы. Лечение требует ослабления психического напряжения – ничто не придет в норму до тех пор, пока его уровень будет оставаться высоким – и коррекции его последствий.
Итак, факторы, способствующие повышению психического напряжения и развитию депрессии.
Плохое прошлое. Очевидно, что плохие условия требуют большего напряжения, чем хорошие. Выжить в лесу намного сложнее, чем жить в благополучной деревне. Родившийся в семье алкоголиков, психопатов, агрессивных или холодных родителей ребенок вынужден жить и развиваться на пределе своих психических возможностей. Его психическая энергия уходит на выживание, на адаптацию к случившемуся, будь то наука выживания среди пьяниц, буллинг или сексуальное насилие. Такое напряжение часто приводит к развитию депрессий уже в детском возрасте. У детей, которые являются жертвами насилия, депрессии обладают высоким суицидальным риском. Ребенок, которого бьют с присказкой: «Подумай о своем поведении», думает не о том, как ему исправиться, а о том, что он хочет убить или умереть.
Выросший ребенок с плохим прошлым остается более уязвимым к депрессиям. Прошлое награждает его депрессивными убеждениями и учит такому отношению к себе и к миру, которое провоцирует развитие депрессии. Его психика и нервная система продолжают оставаться настороже, всегда в готовности отреагировать на экстремальную ситуацию, всегда в режиме ЧС. При таком высоком напряжении стрессовые события могут быстро создать чрезмерную нагрузку. Люди, живущие в стрессе, от дополнительных стрессов ломаются. Устойчивостью к изменениям и плохим новостям обладают те, кто живет со спокойной и сбалансированной психикой.
Существует идея о том, что люди с психическими заболеваниями переживают серьезные стрессы лучше, чем люди без таких расстройств. Это отражено, например, в «Меланхолии» Ларса фон Триера, где приближающийся конец света депрессивная героиня переживает устойчивее, чем ее психически более здоровая сестра. В 2020 году мы получили возможность массово проверить это предположение на глобальной пандемии и общемировых изменениях. Пока не сделана работа по обобщению опыта терапевтов в это время (да и пандемия на момент выхода этой книги еще продолжается), но мои личные наблюдения заключаются в следующем: на какое-то короткое начальное время людям с психическими трудностями действительно стало легче, в основном потому, что они смогли ощутить себя более нормальными на фоне всего остального мира. Раньше мыли руки только они, а потом это стали делать все. Раньше только у них были приступы тоски и тревоги, а потом весь мир впал в панику.
В длительной перспективе таким людям все же стало хуже, чем остальным. Возможности адаптации исчерпались. Девушка с ОКР, какое-то время отдохнувшая на самоизоляции в отсутствие привычного рабочего напряжения и тревог, начала до трещин на руках мыть их и до панических приступов тревожиться о своем будущем. Депрессивный больной после мобилизации первых дней, когда он мог заниматься своей учебой и изучать давно купленные профессиональные курсы, ушел в глубокий штопор пессимизма и катастрофических предсказаний, что прямо свидетельствует о снижении его уровня функционирования. Пограничная клиентка сначала была способна утешать и поддерживать и себя, и других, испытывать здоровую грусть об изменениях вместо паники, а потом ее мама заболела коронавирусом, и она начала пить, фонтанировать гневом и ужасом и разрушать отношения с друзьями и партнером, поскольку даже мелкие разлады (например, по поводу того, кому вставать раньше) стали для нее невыносимыми.
Стрессы сегодняшнего дня. Специфичные для депрессии ситуации плохого настоящего описаны в предыдущем разделе, но любой серьезный стресс будет депрессогенным фактором, так как он создает или повышает психическое напряжение. У людей без плохого прошлого риск развития депрессии будет связан с силой стрессового события и его длительностью. Количественные характеристики стресса может помочь определить шкала Холмса и Рэя. Она была разработана для определения риска возникновения психосоматических заболеваний и способна сориентировать человека в том, насколько серьезные события с ним произошли. В повсеместном отсутствии у человека внимания к себе такая информация может быть полезной, хотя сама эта шкала в современном мире обладает достаточно поверхностной диагностической ценностью.
Кроме интуитивно понятных стрессовых факторов, стоит отдельно описать вхождение и пребывание в отношениях, унижающих достоинство. Такие отношения принято называть «токсичными», и они формируются преимущественно с партнерами, обладающими чертами психопатии или нарциссического расстройства личности, а также в отношениях, в которых отсутствует взаимность или которые по каким-то причинам невозможны. Токсичными партнерами по отношениям могут быть родители и другие родственники, друзья и возлюбленные любого пола, собственные дети. Находиться в таких отношениях – значит переживать экстремальное количество напряжения, поскольку происходящее внутри них непредсказуемо, болезненно, разрушительно, невозможно, невыносимо, угрожает физической безопасности, включает в себя разные виды насилия, обвинения и упреки, искажение реальности, проекции стыда и вины. Нормальная работа психики в таких условиях нарушается, что способствует развитию депрессий разной степени тяжести, которые могут оставаться с человеком еще долго после того, как сами отношения закончились.
Тринадцать лет назад у Златы были такие отношения с ее начальником. В них вроде не было ничего такого (как часто бывает, разрушительность таких отношений долго остается неочевидной), ее не били, ей не изменяли, не оскорбляли, не вредили напрямую. Просто ее возлюбленный был недоволен ее весом, одеждой, работой. Просто он был таким эмоционально ранимым, что не переносил любого давления и прекращал диалог, если она его поторапливала или пыталась в чем-то убедить, даже если дело касалось работы и решений, которые нужно принять прямо сейчас. Просто он увлекся эзотерикой и стал больше времени проводить на встречах со своим гуру, чем с ней. И много чего еще: например, он нарушал негласные договоренности, потому что они негласные, и отказывался это признавать, и Злата должна была делать с этим что-нибудь в своей собственной голове, потому что они же, правда, не договаривались. Так однажды он не заехал за ней после работы, как у них сложилось за последние несколько месяцев – с работы ехать вместе к ней в квартиру и проводить там ночь, а утром снова ехать вместе на работу. В ее квартире к тому времени для него были и место в шкафу, и любимые продукты в холодильнике. А тут он закончил работу раньше, уехал и не вернулся, на сообщения не отвечал до позднего вечера, а потом написал СМС о том, что в его собственной квартире закончился ремонт и он уехал ночевать туда. В чем состоят ее претензии, он не понял, ведь они же не договаривались, что сегодня уедут с работы вместе. Злата впоследствии помнит это чувство болезненной тревоги, которое испытывала каждый вечер: приедет он сегодня или нет? Останется с ней или займется своими делами? Спрашивать было нельзя: эмоционально чувствительный к давлению, он злился и отказывался отвечать «на эти манипуляции», да еще и наказывал обидой и отвержением.
Злате было невыносимо тяжело. Депрессия у нее началась еще внутри этих отношений и продолжается до сих пор (прошло уже пять лет), постепенно забирая у нее все больше сил и возможностей. К отношениям она все это время не стремится, поскольку чувствует одновременно сильный страх перед партнером и сильную неуверенность в себе, которая говорит ей, что хороших отношений она недостойна. Апатия, ангедония, физическая слабость, пессимизм в восприятии будущего, вина и тоска стали привычными составляющими ее жизни. Напряжение тех отношений было невыносимо большим – притом что ничего особенного как будто не происходило.
Сильные подавленные или непрожитые переживания, а также невозможность выразить себя из-за внешнего запрета или привычки себя сдерживать. У чувств есть своя работа, которую они должны выполнить. Каждое переживание, каким бы неприятным оно ни было, должно быть прожито: человек должен потратить время на то, чтобы испытывать это переживание и дать ему сделать свою работу. Прожитые чувства могут изменить мышление (например, ощутимый стыд способен изменить представления человека об этике в отношениях), интегрировать случившийся опыт, создать динамику, необходимую для дальнейшего развития (так проживаемое горе разрешается в утешение, гнев – в печаль, обида – в принятие).