О взаимном отношении физиологии и медицины в вопросах пищеварения. Часть II

[95]

Многоуважаемые товарищи! То, что я имею сегодня сообшить, есть продолжение и конец того, о чем я говорил в последнем заседании. У меня осталась нетронутой фармакологическая часть. Фармакология как медицинская доктрина, как видно с первого взгляда, конечно, - вещь чрезвычайно важная. Вообще рассуждая, отвлекаясь от частностей, нужно признать, что первый прием лечения по универсальности есть введение лекарственных веществ в человеческий организм. Ведь какой бы случай ни был, даже акушерский, хирургический, почти никогда не обходится дело без того, чтобы вместе с специальными приемами не были введены в организм лекарства. Понятно, что точное изучение этого универсального орудия врача имеет или должно иметь громадное значение. С другой стороны, ясно, что эта медицинская доктрина представляет огромный теоретический интерес, чрезвычайно может способствовать успеху физиологического знания, ибо химические вещества представляют собой тончайшие аналитические методы физиологии. Не стоит приводить примеров тому, где при помощи химических агентов делят, изолируют то, чего нельзя разделить никакими инструментами. Вместе с тем окончательный результат фармакологии, т. е. определение всех отношений живого организма к всевозможным химическим веществам, конечно, ближе всего подвинет нас к уяснению химической основы жизни, в чем заключается одна из конечных задач физиологии. Конечно, все это вообще бесспорно; другое дело - детали. Здесь есть уже многое, о чем можно поспорить, пожелать, порекомендовать и т. д. В высшей степени, конечно, нормально, когда врач является в лабораторию с целью уяснить себе действие химических агентов, которые он должен вводить в организм. Но ни на минуту не надо забывать, что сфера клинических наблюдений несравненно шире экспериментального исследования, и рассчитывать, чтобы все клиническое нашло оправдание и разъяснение в лаборатории, преждевременно. Так же совершенно законно, когда врач при встрече с клиническими явлениями вообще обращается к физиологическим терминам, стремится уразуметь дело, физиологически поставить его на точную основу. Но и здесь нужны осторожность и мера, ибо не всегда полезно для дела запираться в круге физиологических положении; возможно, что в известных случаях такое шаблонное обращение к физиологии послужит тормовом, станет на пути к решению вопроса. С другой стороны, нет сомнения, что обычное исследование физиологического действия веществ дает теоретически полезный физиологический материал. Но работа была бы интереснее и плодотворнее, если бы фармаколог более старался убедиться в том, что лабораторные действия лекарства действительно имеют применение при постели больного, так как тогда терапевтические эффекты явились бы огромным импульсом, часто совершенно исключительным по плодотворности, к открытию новых сторон явлении. Теперь же мы берем одно, другое вещество, работаем шаблонно, испытывая их по известным правилам и не заботясь о том, действительно ли имеем то действие, какое дает себя знать в клинике. Это введение я сделал для того, чтобы в правде положений его убедиться на экспериментальном материале, к которому перехожу. Я главным образом остановлюсь на трех группах веществ, применяемых с терапевтическою целью при расстройстве пищеварения: на горьких вкусовых веществах, на щелочах с нейтральными щелочными солями и на кислотах.

Иза Известно, что класс горьких веществ очень обширный, заключает в себе вещества очень различного химического характера, не ядовитые, хотя и не индифферентные, и отличающиеся интенсивным горьким вкусом, что и объединяет их. Эти вещества - ветераны среди массы других лекарственных веществ; их употребление восходит к началу человеческой истории. Уже у греков и римлян они находили свое употребление, и, очевидно, было основание употреблять их. Таким образом дело продолжалось и до нашего времени. Но за последние десятки лет медицина, именно терапевтический отдел. ее в особенности, обратилась к проверке данных эмпиризма путем эксперимента. Старые лекарственные вещества приглашаются в лабораторию и подвергаются экзамену, их испытывают на то действие, которое имело место, по предположению, при лечении болезни. И те вещества, которые выдерживают экзамен, считаются рациональными, а другие, если не всегда выбрасываются, то остаются в сильном подозрении. Вот собственно последнее-то положение и досталось на долю горьких веществ. Если сравнить отношение к ним старых и новых врачей, то разница бросается в глаза. На моей памяти, как часто при всяких болезнях пищеварительного канала пичкали ранее той или другой горечью и как редко обращаются к ним теперь! Какое тому основание? Да то, что, когда горькие вещества были взяты в лабораторию и испытаны на те действия, которые от них ожидались - на возбуждающее действие по отношению к сокам, на усиление ферментации и т. д., оказалось, что эта группа ничего такого не делает, и, таким образом, основание к ее применению как бы исчезло. Но так ли это, действительно ли получилось основание если не выбросить, то эти вещества заменить другими, более действительными? Я думаю - нет, и именно на основании результатов новейших физиологических исследований области пищеварения. Если мы обратимся к данным, сообщенным мною прошлом заседании, то увидим, что в начале желудочно-кишечного канала, именно в желудке, имеют место два главные раздражителя: психический раздражитель, наслаждение едой - сильнейший и деятельнейший возбудитель, и затем специфическое химическое раздражение слизистой оболочки. Ясно поэтому, что когда исследуется какое-либо желудочное вещество в лаборатории, то мы должны испытать его отношение к этим двум доказанным возбудителям. Что касается специфического химического возбуждения, то существующие фармакологические данные относительно огромного большинства горьких говорят отрицательно по этому пункту: при введении в желудок они сока не гонят. С этим надо согласиться, хотя не мешает проверить и этот результат с лучшими методами. Однако же остается возможность действовать другим способом, влияя на наслаждение едой как возбудитель. Я думаю, на этот вопрос надо дать утвердительный ответ, ибо практика говорит, что аппетит они возбуждают; это я нахожу во всех прочитанных мною медицинских книгах. Раз это так, раз горькие возбуждают аппетит, т. e. способствуют наслаждению едой, то вопрос решен. Горькие вещества суть вещества, способствующие пищеварению, улучшающие его, ибо возбуждают аппетит, что составляет основу наслаждения едой, а наслаждение есть первый реальный возбудитель центров секреторных нервов желудка. Я думаю, что это заключение едва ли может вызвать возражение. Если признаете, что горькие суть возбудители аппетита, то этим все сказано. Почему же медицина оказалась как будто в замешательстве, когда стало известным, что горькие, при вливании животным в желудок, соков не гонят? Для понимания этого надо коснуться вопроса об аппетите.

С аппетитом тоже произошла история, похожая на историю с горькими веществами, так как судьба аппетита связана с судьбой горьких средств. Опять-таки если сравнить отношение врача и врачебных книг к аппетиту, старых и новейших, то оказывается значительная разница. Я справился у нескольких клиницистов за последние 20 лет, и что же оказывается? У весьма немногих находится категорическая, но крайне короткая фраза, что аппетит есть важный фактор в процессах пищеварения. Раз это говорится, то надо понимать, что это есть выражение действительности, автор признает значение аппетита на основании клинического опыта и формулирует свое наблюдение правильно, отказываясь, однако, объяснить, в чем дело. Большинство же авторов не признает вовсе аппетита как фактора пищеварения, отсутствие аппетита заботит врача только как субъективно неприятный симптом вроде боли, зуда и т. д., на который жалуется больной с просьбой освободить его от него, причем, впрочем, вовсе не придается должного значения аппетиту, не предполагается, что восстановление его важно, так как с этим восстанавливаются условия секреции. Существуют даже такие авторы и такие фразы, где, например, рационалист-врач стоит упрямо на лабораторном взгляде и заявляет, что аппетит - такая пустячная вещь и жалобы на отсутствие его так ничтожны, что стоит ли врачу обращать внимание на этот предмет. Отсюда совершенно понятно, что раз аппетит, благодаря экспериментальному ложному пониманию, потерял свое реальное значение, то и средства, которые возбуждают его, тоже потеряли свое значение, и в конце концов группа горьких осталась без серьезного дела и значения. Поэтому должно было быть восстановлено значение аппетита для того, чтобы получили значение и горькие. Конечно, вопросы: что такое аппетит и как он возбуждается - очень интересны, но, не желая обременять ваше внимание, я обойду эти вопросы. Несомненно только то теперь, как показали опыты, приведенные мною на прошлом заседании, что аппетит как основа наслаждения пищей есть реальный возбудитель секреторных нервов желудка, и, следовательно, горькие, вызывающиего, суть также возбудители и притом гораздо лучше многих тех, которые, при крайне исковерканных лабораторных условиях, дадут какое-нибудь незначительное отделение. К ряду горьких веществ примыкают вкусовое и острые вещества. После сказанного их роль ясна. Вкусовые потому и вкусовые, что возбуждают деятельность органа вкуса, т. е. способствуют наслаждению едой, a следовательно возбуждают отделение сока; то же, очевидно, относится и до острых веществ. На этих, однако, я принужден несколько остановиться. Совсем недавно сделана попытка обработать вопрос о них лабораторным путем. Это работа Готлиба относительно перца и горчицы. Автор вводил горчицу кролику в желудок и видел, что панкреатического сока потекло больше. Но если всмотреться в эти опыты, то приходится признать их неубедительными. Автор берет кроликов и вводит им, например в желудок или в 12-перстную кишку, 2 3 г горчицы, это значит, ставит им очень сильный горчичник на слизистую оболочку. И благоприятствуемый тем обстоятельством, что кроликов не рвет, он спокойно наблюдает и замечает, что через 10 минут сок начинает течь больше. Но дело в том, что 2-3 г горчицы дают сильнейшее раздражение, и через 10 минут действия мы имеем наверное разрушение слизистой оболочки и раздражение горчицей самых центростремительных стволов. Поэтому мы считали обязанностью проверить этот опыт, но при обстановке, дозволяющей делать более правильное заключение. Для этого мы поступили таким образом, что из горчичного масла делали такие эмульсии, которые по силе действия совместимы с нормальным состоянием пищеварительного канала. Если жидкость выбрасывалась рвотой вон, то мы брали ее слабее и таким образом, постепенно идя вниз, доходили до такой, которая переносилась желудком. Практическим путем эти жидкости были еще настолько сильны, что, беря их в рот, ощущали значительное жжение. И, однако, при таких растворах, вводимых собакам, никогда никакого влияния на панкреатическое отделение не было, т. е. раздражитель, так сильно действовавший на рот, соков не гнал. Между тем специфическая раздражительность канала оставалась сохраненную. Если после горчичного масла вводили кислоту, которая является специфическим раздражителем панкреатической железы, то начиналось обычное отделение.

Я перехожу к щелочам и нейтральным солям. Я счел полезным весь этот предмет рассмотреть с старых времен и привести в согласие последние данные с прежними. Хотя в современных фармакологиях можно прочитать, что щелочи гонят сок, тем не менее, если обратиться к литературе, то трудно в этом убедиться. Такие категорические фразы о сокогонном действии щелочей можно встречать на протяжении пятидесяти лет, когда вообще точнее стали заниматься исследованием этого вопроса. Но если захотите дойти до корня дела, увидать опыты, на основании которых это говорится, то таких опытов найдено немного и они допускают с современной точки зрения много возражений. Я нашел почти единственное фактическое сообщение о благоприятном действии щелочей у Блондло, знаменитого автора сочинения о пищеварении, изданного в 1843 г. В его книге говорится следующее: «Часто случается заставить желудочный сок течь в большем количестве и более сильный, если завернуть в куски мяса порошок перца, сахара, соль, затем углекислую магнезию и соду». Затем в другом месте: «Когда я давал собакам мясо, посыпанное содой, то вскоре истекало 40-50 г нейтрального или щелочного сока. Потом этот сок становился очень кислым и выделялся в большем количестве, чем обыкновенно». Это - единственное фактическое указание; остальные авторы только переписывали его, так что при критике старых трудов нужно разуметь почти одно это место. Ясно, что эти показания крайне недостаточны. Имеете в виду, что опыт делался на собаке с желудочной фистулой, так сказать, в медовый месяц желудочной фистулы, когда только что Блондло предложил этот способ, так что опыт велся без предосторожностей, например слюна беспрепятственно стекала в желудок и т. д. Затем Блондло давал есть мясо, а при нем имеется максимальное отделение сока, и трудно даже предположить дальнейшее усиление. Когда читаешь других авторов, то у всех говорится кратко и нельзя убедиться, чтобы они сами проделывали опыт. Фрерихс, например, прямо ссылается на того же Блондло. Я думаю, что распространение веры, будто экспериментально доказано, что щелочи гонят желудочный сок в большей мере, обязано Кюне, книга которого написана вообще чрезвычайно категорически. Там в бесспорной форме заявляется, что количество желудочного сока увеличивается и от того и от другого, а в особенности от щелочей. И это - книга, на которую весьма часто ссылаются. Я читал ее в первый раз 20 лет назад, и теперь при чтении ее мне невольно пришли на память сведения, которые сообщил нам наш учитель, профессор Цион, который сказал: «Знаете, насколько Кюне талантлив: он написал свое сочинение, не справляясь ни с одной книгой». Кюне, конечно, талант, но нет сомнения, что рассказанное обстоятельство и объясняет многие страницы его руководства. Таким образом по осмотре литературного материала я прихожу к заключению, что в прошлом нет серьезных доказательств тому, что щелочи гонят сок, и тогда я с тем большим доверием обращаюсь к тем результатам, которые были получены докторами Беккером, Хижиным и Долинским.

До Доктор Беккер показал, что если вы имеете собаку с панкреатической железои, конечно оправившуюся после операции, и вводите ей зондом щелочи, то получаете всегда отделение меньше, чем сколько дает вода в таком же количестве без примеси щелочи, и получается впечатление, что присутствие щелочей в воде ослабляет возбуждающее действие воды. И факт этот повторился многократно. Доктор Беккер варьировал опыт и так, что давал щелочь за час до еды, и после этого реакция на нормальную еду была слабее, т. e. задерживающее влияние щелочи продолжалось и потом. Следовательно, из опытов Беккера непосредственно вытекало, что щелочи являются задерживателями по отношению к панкреатическому соку. Но сведения, доставленные Беккером и Долинским относительно влияния кислот на панкреатическую железу, дозволятт почти с несомненностью заключить, что растворы щелочей не гонят и желудочного сока. Если бы они гнали желудочный сок, то сначала, конечно, введенная щелочь нейтрализовала бы желудочный сок, а затем должна была бы произойти в желудке сильная кислая реакция, а это непременно повело бы к усилению деятельности панкреатической железы, ибо она крайне чувствительна к кислоте. Если же, наоборот, c начала донца при щелочи существует угнетение pancreas, то, следовательно, в желудке не бывает при этом никакой кислой реакции. Это на целом желудке.

К совершенно тем же результатам при исследовании щелочей пришел доктор Хижин на изолированном желудочке. Когда он вливал воду в большой желудок, то из маленького получалось известное отделение, незначительное, правда, но большей частью получалось. Когда же к воде прибавлялась щелочь, то никакого отделения сока теперь не было, выделялась только слизь. Следовательно, имеется согласие фактов, что щелочи задерживают как панкреатический, так и желудочный сок. Я мог бы прибавить еще, что, вероятно, щелочи, вводимые хронически, ограничивают действие и слюнных желез. У нас с доктором Долинским была эзофаготомированная собака, у которой были панкреатическая и желудочная фистула. Мы, по известным соображениям, после операционного периода держали животное на щелочах, и когда приступили к опытам с мнимым кормлением, то служитель обратил внимание на то, что обыкновенно других собак куски мяса, которые выпадают из верхнего отверстия пищевода, покрыты слюной, а здесь они совершенно чистые. Ясно, что у этой собаки во рту не примешивалось к мясу столько слюны, сколько полагается. И так как это повторялось несколько раз, то мы должны признать, что при хронической даче щелочей не только уменьшается отделение желудочного и поджелудочного сока, но и отделение слюнных желез. Итак, если я признаю, что щелочи задерживают отделение, то возникает вопрос: как объяснить их терапевтическое значение? Щелочи применяются в тех случаях, когда имеется слабая работа желудка, и тут они являются хорошими лекарствами. Каким образом толковать этот эффект? Мне кажется, что в высшей степени несправедливо было бы физиологическое действие вещества прямопределять по терапевтическому эффекту. Из того, что под влиянием щелочей слабый желудок делается сильным, еще не выходит, что щелочь гонит сок: щелочь переводит только патологическое состояние в нормальное, но каким путем - это еще остается неизвестным.

На этом можно было бы закончить разбор действия щелочей, но я считаю себя вправе в данном случае попытаться соединить эти терапевтические эффекты с экспериментальными результатами. Я не претендую на точное изображение клинических данных, но знаю из лаборатории, что катаральное состояние характеризуется, конечно, слабой, но затяжной работой: сока получается мало, малой кислотности, иногда, но не всегда, слабой силы, но сок этот выделяется почти беспрерывно. В нормальном же желудке отделение, как известно, резко прерывистого типа. Нет сомнения, что для тканей требуется нормально перерый работы, отдых. Это условие sine qua non; непрерывная работа ведет к разрушению, к атрофированию органа. Только во время отдыха идут восстановительные процессы. Если это так, то делается ясным, что те вещества, которые обусловливают насильственный перерыв работы больных тканей, будут работать в руку возврата тканей к норме, и поэтому щелочи, физиологически ограничивающие отделение, оказываются полезны в патологическом случае, ибо обеспечивают возврат к норме, вызывая перерывы вы деятельности больных органов. Что касается нейтральных солей терапии, то хлористый натр соседит с щелочами и при терапевтических назначениях часто идет рядом с ними. Фармакологически поваренная соль также не гонит сока, и в этом отношении существует согласие старых авторов с новейшими. Если возьму работы Фрерихса, Блондло и др., то нет никаких указаний на то, что это истинно сокогонное. Если прикладывается к слизистой оболочке желудка твердая соль, то, правда, жидкость получается, но старые авторы прибавляют сейчас же, что эта жидкость мало кислая и потому нет заручки, что это сок; это, может быть, какой-нибудь грансудат. Правда, некоторые врачи и учебники часто заявляют, будто бы Браун и Грюцнер доказали, что эта соль - сокогонное средство, но на самом деле эти опыты весьма неблагоприятны сделанным из них заключением. Браун вливает огромные количества раствора поваренной соли в кровь и получает из желудка массу жидкости, но не действительной в смысле фермента и едва кислой. Грюцнер же за отделением совсем и не следил. В нашей лаборатории ни Беккер, ни Хижин не видели, чтобы хлористый натр служил возбудителем сока. Может быть, в конце концов было бы справедливо в отношении пищеварительных желез отождествить хлористый натр и соду, чтобы все свелось на действие солей натра.

Теперь несколько слов относительно кислот. Здесь мы встречаемся также с уроком, что не следует торопиться с терапевтическими приговорами. До исследования доктора Долинского мы думали и читали, что кислоты нужны потому, что заменяют недостаток соляной кислоты, способствуя действию пепсина и задерживая брожение. Теперь оказывается, что кислоты исполняют и еще - и притом важнейшую функцию, являясь возбудителями панкреатического сока; значение кислот сразу увеличилось, прежняя же роль сделалась маленькой. В кислотах врач получает возможность, так сказать, достать панкреатическую железу, которая без этого была бы неприступна. Я думаю, что на этом пункте стоит сосредоточиться; ведь теперь возможно мечтать о том, чтобы по намерению совершенно уничтожить отделение желудочное и исключительно пользоваться панкреатическим. В заключение не могу не сказать, чтнолучив этот ряд фактов, непрерывно продолжаю работать в том же направлении; я испытывал большой интерес ко всякому указании клиники, а так как через чтение клиницистом все же не сделаешься, то обращаюсь к товарищам с горячей просьбой сделать мне всевозможные указания, которые имели бы касание к фактам, здесь доложенным.

К хирургической методике исследования секреторных явлений желудка

[96]

Я озаглавил свое сообщение - «К хирургической методике исследования секреторных явлений желудка», и не без основания: мне хотелось специально выдвинуть то обстоятельство, что между различными приемами физиологического исследования хирургический метод занимает весьма существенное место. Дело в том, что, когда я говорю о хирургическом методе, я разумею такие операции, когда физиолог рассчитывает, чтобы животное жило после удаления части ортанов, после нарушения связи между ними, установления новой связи и т. д. Здесь имеется чисто хирургическая задача, и надо известным образом сделать ранение и провести его, чтобы дело оказалось в том виде, как это желательно. Нет сомнения, что, если я буду иметь в виду такой взгляд, это заставит меня сосредоточить мысль над изобретением операций, познакомиться с приемами, выработать методы, и в конце концов должны быть изменены самый тип и характер физиологических институтов; в них несомненно должно быть оперативное отделение, отвечающее требованиям, предъявляемым к операционным комнатам вообще. Как это будет видно из дальнейшего изложения, хирургическая методика имеет громадное значение для получения благоприятных физиологических результатов. Нет сомнения, что обыкновенная вивисекционная методика имеет одно существенное зло. Когда ради разъяснения предмета, данного условия я режу животное, то я ввожу ряд побочных условий, наркотизму, режу другие места, делаю искусственное дыхание, и полученный результат может быть отнесен на счет побочных условий. Следовательно, для вполне доказательных результатов необходимо такое состояние животного, когда ничто побочное не вмешивается. Поэтому думается, что чем дальше мы будем идти в физиологических исследованиях, тем больше будем настаивать, чтобы приготовлять животных хирургически и таким образом исследовать условия, полученные не случайно. Имеются данные, что вивисекционная методика дала грубые ошибки и во многих отрицательных результатах виновата она, так как замаскировала положение дела. Между тем до сих пор систематического, более или менее чисто хирургического приема третирования животных почти нет, или это - дело личного вкуса и отдельных случаев, а между тем можно указать прямо в истории физиологии, как многими чрезвычайно важными фактами она обязана хирургии. Хирурги, с целью решения вопроса о применимости данной операции, сами вступают в роль физиологов и делают ряд чисто хирурго-физиологических исследований. Это, конечно, хорошо - взаимный обмен услуг между представителями различных специальностей медицины, но всетаки это не нормально. Я сейчас перейду к хирургической методике в одной области, где очевидно, что весь успех физиологии находится в связи с развитием хирургической методики, - это именно в вопросе о секреторной деятельности желудка.

Как вам известно, впервые этот вопрос поднимается тогда, когда два хирурга - у нас Басов и за границей Блондло - сделали искусственный свищ у собаки, опираясь на пример канадского охотника. Следовательно, первый мотив к исследованию секреторной деятельности желудка дан хирургом Басовым, он первый (хотя за границей это не признается) сделал эту дыру у собаки. Этот хирургический метод, конечно, повел к накоплению большого количества данных и встречи был восторженно. Но скоро убедились, что метод хорош, да не совсем: имея огромные недостатки, он не содержит элементов для отчетливого изучения дела; что можно было достать из него - достали, и наступило разочарование. Получен был хороший доступ к желудку, но что же можно взять? Открываете пробку, течет содержимое, но какое? Если в желудке ничего нет, то ничего не течет; если же есть пища и желудок работает, то течет содержимое желудка, а не чистый сок. Следовательно, о свойстве желудочного сока, о ходе секреции ничего нельзя было сказать.

Прошло порядочное число годов, когда Гейденгайн, преследуя, правда, другие цели, применил способ, который, казалось, более развязывал физиологам руки и заключался в следующем. Он проводит через переднюю и заднюю стенки желудка два поперечных разреза, сводя на середине стенок желудка, так что получается ромб, т. е. в сущности он делает частичную резекцию желудка; остальная часть сшивается, а вырезанный кусок зашивают по краям и оставляют только отверстие вверху, которое вшивают в рану, и получают изолированный желудок, содержимое которого изливается наружу. Операция эта удалась на известном количестве животных и дала впервые несомненно чистый сок, секрет стенок этого куска. На этом соке можно было убедиться, что до того никто чистого сока не имел и о кислотности желудочного сока не было настоящего понятия, так как получилось в содержимом 0.6% 0/ соляной кислоты, а при опытах с басовской фистулой, даже при принятии разных вер против примешивания слюны, кислотность не была выпе 0.3%. 3 0/ Работа эта была интересна, методика казалась идеальной, трудности операции были временные и объяснялись отсутствием антисептики. Но тогда же возникли следующие сомнения: какие есть гарантии за то, что секреторная деятельность этомо куска есть точное отражение того, что делается в остальном желудке? Нельзя не обратить внимания на то, что анатомически, - а в то время об анатомии только и могла идти речь, так как функции нервной системы были мало изучены, - нервы желудка происходят от двух систем: с одной стороны, от симпатической чрез брыжейку, а с другой стороны, от большого мозга в виде блуждающего нерва, идущего вдоль желудка. Следовательно, при этой операдии несомненно эти нервы перерезались, а потому надо было думать, что дело не совсем нормально. Таким образом, с одной стороны, методика была улучшена, имелся чистый секрет, но не было убеждения, что здесь существуют нормальные отношения. Что действительно эти сомнения имели основание, оказалось впоследствии, именно в 1879 г., когда мы с д-ром Е. О. Симановскою поставили несколько особенные опыты. Наша методика состояла в следующем.

Сделав собаке желудочный свищ, мы прорезывали пищевод, причем концы его вшивались в шейную рану, так что сообщение ротовой полости с желудком было прервано. При этом оказалось, что, когда эти собаки едят, понятно все вываливается, но из пустого желудка, ничего раньше не отделявшего, начинает течь желудочный сок. Пред опытом мы промывали желудок, и если в нем оставались крупинки, то пропускали литра два тепловатой воды. Таким образом мы опять получили методы для добывания чистого сока, и против нормальности его было трудно возражать, так как желудок был цельный. При сравнении этого сока с соком, получаемым при частичной резекции, оказалась разница: последний не нормален как по отношению своего состава, переваривающей силе, так и по ходу отделения. Хотя кислотность в обоих случаях одинакова (0.6%), но переваривающая сила различна: по приблизительному расчету раз в 10-20 сок из резецированного желудка слабее, чем нормальный. Теперь можно было думать, что относительно добывания сока дело было решено, но являлся вопрос о том, как следить за секреторной деятельностью желудка, и для решения таких вопросов надо было повернуть в сторону частичной резекции, так как прельщала идея, что тут можно получить полное отражение секреторной деятельности желудка. Но, с другой стороны, имелся дефицит - это нарушение иннервации и, кроме того, самый ход секреции был извращен. В нашем способе, если животное ест мясо, то через 5 минут течет сок; по способу Гейденгайна, собака, съевшая обильную пищу с огромным аппетитом, только через четверть часа-полчаса давала сок. Это ясно показывало, что ход секреторной деятельности изменен, что перерезка блуждающего нерва изменяет отделение. Вот как стояло дело пред тем, как мы начали свои попытки, о которых сейчас скажу.

Надо было выбрать среднее положение, и вследствие этого я решился, сохранив идею частичной резекции, исключить перерезку нервов. Но как ни хитрил, единственный выход был такой: я, делая разрез через желудок не поперечно, а продольно, перерезываю стенку и режу обе стенки через все слои; затем под острым углом провожу второй разрез только чрез слизистую оболочку, не перерезывая мышечного и серозного слов, где идут нервы. После разреза слизистой оболочки получаю два края; эти края отпрепаровываю кругом от мышечной ткани и получаю бахрому; снаружи все остается благополучно. Отпрепаровав таким образом каждый край, я складываю и сшиваю двумя рядами швов, так что в конце концов получается изолированный кусок желудочного слоя, ограниченный с одной стороны всеми слоями, а с другой - только слизистой оболочкой остального желудка. Следовательно, цель достигнута - получен изолированный кусок желудка, и иннервация сохранена. Теперь остается убедиться, что это так. Доктор, который занимается этим, собрал уже данные, не оставляющие сомнения, что цель достигается, что получаемый сок по свойствам гораздо ближе подходит к соку, который получается при мнимом кормлении, так что его переваривающая сила равняется тои, и, следовательно, чрезвычайно отклоняется от того, который находится в резецированном по способу Гейденгайна куске. Что оне равняется вполне нормальному соку, это понятно: он разбавлен, так как ближайшие участки слизистой оболочки представляют параличные явления; только дальнейшие части слизистой оболочки функционируют совершенно правильно. Затем ход секреции здесь отвечает нормальному, так как наблюдение за моментом наступления отделения сока в этом изолированном куске показывает, что он совершенно одинаков, как при мнимом кормлении, т. e. через 5-6 минут после введения пищи. Мы также имеем основание утверждать, что получается возможность по этому куску удобно и часто следить за секреторной деятельностью желудка.

Теперь отрицательная сторона дела. Конечно, операция эта довольно длинна, иногда она продолжается 3-4 часа, так как слизистая оболочка пронизана сосудами, которые приходится отпрепаровывать, делать массу перевязок, между тем желательно, чтобы животное служило надолго. В этом-то отношении нам хотелось услышать мнение людей компетентных. Дело в том, что 3 собаки у нас выжили, но у первой собаки мы не приспособились к условиям местности и плохо сшили, так что швы разошлись; у другой собаки мы взяли два ряда швов, и дело дошло до того, что собака служила две половиной недели, и только на третьей неделе оказалось сообщение с остальным желудком; у третьей собаки это несчастье случилось на четвертой неделе. Как только это случалось, весь опыт пропадал; неудачи ясно от чего зависят. Так как слизистая оболочка тонка, то приходится шить насквозь; следовательно, швы на этой слизистой оболочке оголены, лежат пред глазами. Раз это так, то дается огромная возможность, что шов инфицируется и получается гнойный ход, который и дает повод к сообщению. настоящее время я думаю ноступить так, чтобы продольный разрез протянуть выше, отпрепаровать слизистую оболочку шире и стенку образовать из нерезанной части слизистой оболочки, так что в сторону большого желудка будет обращена цельная слизистая оболочка без швов. Нет сомнения, что когда достигается полная удача в этом методе, то получится возможность точнейшим образом изучить процесс отделения желудочного сока. Что касается до значения этого, я позволяю сказать, что это имеет громаднейший практический интерес. Получение данных о секреторных явлениях трудно, между тем все вопросы диэтетики, фармакологии должны предварительно найти свое решение в безупречном физиологическом наблюдении; вопросы о секреторной деятельности должны быть решены физиологически. Между тем, теперь очень ходко идущий, способ суждения о работе организма по отношению к перевариванию веществ стоит на хрупкой почве. Представлялось до сих пор, что самая безупречная форма исследования есть изучение усвоения: вы определяете прямо остаток и по нему судите, на норме ли пищеварение или ниже нормы. Нет сомнения, что, конечно, известный ряд данных имеет цену, но если вдуматься в этот прием, так окажется, что он допускает много неопределенного. Ведь когда вы даете пищеварительную работу организму, то интересно знать те усилия, которые организм употребил для работы, а не то, что в конце концов имеется. Поэтому, только имея пред собою верное отражение деятельности секреторных органов, мы можем сказать, чего стоит каждый сорт еды, что дает каждое лекарство. Я был бы заинтересован услышать от хирургов, что можно сделать, какую форму швов применить, - ведь есть же техника для трудных случаев! Я должен признаться в огромной ошибке, которую я допустил. Она очень поучительна. Ясно, что вся неудача в том, что шелковые нити торчат внутрь полостей, внося инфекцию и давая ходы; беря же кетгут, мы подвергали его действию кислой среды, вследствие чего он растворялся и давал возможность образования дыр.