3. Осторожнее с объятиями, даже если пациент хотел бы обняться. Некоторые врачи очень хорошо чувствуют, когда и как можно обнять пациента, чтобы это было уместно, ободряюще, несексуально и помогло ему. У большинства врачей нет такого тонкого чувства. Всегда идите в направлении наибольшей безопасности и для врача и для пациента; если сомневаетесь, не делайте этого. Будет меньше вреда, если следовать старому правилу избегать физического контакта с пациентом, чем совершить контакт, который окажется неуместным.
Здесь играет роль вопрос безопасности для пациента и для врача. Из нашей практики мы знаем, что некоторые врачи практикуют объятие, но большинство нет. Объятие может легко поощрить сексуальные фантазии и иллюзии «особых отношений» со стороны пациента. Далее, тот факт, что пациент один раз хотел, чтобы его обняли, не означает, что в следующий раз во время объятия он не переступит границы. Это «следующее объятие» может почувствоваться как нежеланное, навязчивое или агрессивное, поэтому объятия «на прощание после каждой беседы» или «если пациент заплачет», или по любым иным ритуальным соображениям, может представлять проблемы для пациента.
Это может представлять проблемы и для врача. В ходе лечения может легко возникать явление излишней вовлеченности врача в жизнь пациента, и если случаются прикосновения (в любой их форме) между врачом и пациентом, для врача могут возникнуть сложности в установке границ. Пациент склонен фантазировать об «особых» отношениях с их врачом, но столь же верно и обратное. Никому от этого не лучше, если врач становится эмоционально связанным с пациентом, и если прикосновения облегчают возникновение этой связи или усиливают ее, их необходимо прекратить.
Забота о Враче
Сейчас пишется немало статей и книг на тему того, как можно сгореть на работе и как позаботиться о враче (см. Библиографию). Мы настоятельно рекомендуем, чтобы врачи, которые работают с пациентами из агрессивно-нарциссических семей, прочли эти и другие источники. Наш опыт говорит о том, что врачи не заботятся о себе как следует. Если они ведут частную практику, они не отводят разумного времени для приема пищи и отдыха. Они распределяют время для пациентов, и часто для своих супругов и детей, но редко для себя, чтобы побыть одному, поразмышлять, побыть в мире и покое.
Важно помнить, что одна из важнейших функций врача состоит в моделировании, показе на своем примере тех навыков, которым он хочет обучить пациента. Часть помощи пациентам в том, чтобы научиться доверять себе, состоит в том, что пациент учится этому благодаря растущему доверию к врачу и его способности позаботиться о себе. Недавно одному из нас пришлось отменить групповой сеанс психотерапии из-за болезни. Когда группа собралась неделю спустя, часть пациентов (все из нарциссических домов) отметили, что были рады тому, что встреча была отменена. С одной стороны, отмена занятия огорчила их лично, но с другой они увидели в этом, что врач способен позаботиться о себе — т.е. обладает тем самым навыком, которому они обучаются у него. Фраза древних «Врачу, исцелися сам» остается важным советом для врачей.
Глава 9. Близость, секс и дружба
Несмотря на то, что проблемы доверия и близости уже подробно обсуждались (см. восьмую главу), проблема половой близости заслуживает отдельного рассмотрения. Помните историю Дженни из предыдущей главы? Дженни не могла понять, как события ее детства могли влиять на ее сексуальность в замужестве, особенно учитывая, что в течение ряда лет она жила «нормальной» половой жизнью с многими мужчинами. Чего не понимала Дженни, так это того, что целая пропасть лежит между сексом для развлечения или для рождения детей и сексом как выражением глубоких чувств и преданности. Выражаясь словами героини недавнего бестселлера, «В некотором смысле, любить легко. Трудно доверять». Перефразируя, мы говорим: «сексом заниматься легко, трудно иметь близость».
Как и многим другим, кто вырос в нарциссических семьях, Дженни удавалось иметь удовлетворительные сексуальные отношения с ее мужем в ранние годы их ухаживания и брака. Это было очень бурное время, и страстная, похожая на американские горки природа их отношений делала секс захватывающим. Когда отношения развились, каждый из супругов стал отдавать силы и время работе, дети повзрослели и стали независимыми, а муж остепенился и стал искать прочных и стабильных отношений, Дженни запаниковала. Ее способность достигать оргазма исчезла, и вскоре за этом пропало и желание заниматься сексом.
Дженни была способна к сексу, но не к близости. В начальных стадиях отношений мужчины и женщины (из нарциссических семей) упор делается на секс, в ущерб близости. В случаях, если спутник жизни начинает требовать близости, отношения часто заканчиваются. Взрослые из нарциссических систем часто бывают умелыми партнерами по сексу, потому что, чтобы быть желанным партнером, нужно уметь отражать делания другого — что значит быть отражающей/реактивной личностью. Когда отношения становятся зрелыми («доходят до белого каления», по выражению одного из наших коллег), тогда здоровые отношения перемещаются в направлении близости.
Консультации по вопросам секса: кризис комфорта
Для врача, которого могут попросить проконсультировать по вопросам секса человека, выросшего в нарциссической семье, первоначальная оценка часто бывает обманчивой, потому что природа сексуальных проблем намного менее важна чем качество дружбы. Если двое не могут относиться друг к другу как друзья, между которыми протекает открытое общение в обстановке доверия, то консультирование по вопросам секса почти наверняка потерпит неудачу.
В этом пункте будет уместным обсудить терапевтические варианты относительно проведения сексуальной терапии. Поскольку одни врачи в качестве специализации выбирают работу с детьми и семьями, другие — с преступниками, третьи — с шизофрениками, то есть и четвертые, кто тяготеет к консультированию по вопросам секса и комфортно чувствует себя в этой области. С этой работой справится не каждый. Как высказался один из наших врачей, скрыто поприсутствовав на одной из сессий, «Я люблю это дело (секс), но говорить об этом так, как вы! Не могу понять, как вы можете говорить о таких вещах (оральный секс) с пациентами!»
То, что врачи не имеют предубеждений в области секса не обязательно значит, что им доставляет удовольствие обсуждать эту тему во всех подробностях с пациентом, а удовольствие — важный фактор. Если врач ощущает неудобство, то же самое будет чувствовать и пациент. Если пациенту неудобно говорить, он это чувствует и будет неохотно углубляться в детали. Или хуже того, пациенты могут интерпретировать дискомфорт врача как доказательство, что с их сексуальными предпочтениями действительно что-то не так — они больны, извращены, дефективны, и т.д.
Нет, наверное, другой области, о которой парам говорить так же трудно как о сексе. В нашем обществе с сексом неразрывано связано так много эмоциональных категорий — моральных ценностей, проблем самоопределения и успешности — что пары часто приходят на сексологическую консультацию почти физически разбитыми — от самой мысли о том, что их «разденут донага» в эмоциональном плане перед консультантом, и что им скажут, что все что они делают (или, как им кажется, все что у них есть и чем они являются) — нездорово. Воспринимаемая ими неудача в сексе для них является тождественной собственной несостоятельности как личности. Вот какое большое значение люди придают эффективной половой деятельности. Когда они приходят на свою первую консультацию у сексолога, они бывают настолько зажаты, что на них больно смотреть.
Поэтому, если врач также нервничает или чувствует себя неудобно, неудача гарантирована. Пациенты начнут давать ответы, которые должны успокаивать врача (другими словами, находить его одобрение). Пациенты станут реактивными/отражающими вместо того, чтобы отвечать честно (что означает отрыто излагать свою позицию, чтобы получить желаемое), и они, вероятно, бросят лечение после первых нескольких сеансов.
В нашей практике мы, однако, заметили, что если врачу нравится эта работа, если он находит в ней возбуждение и даже повод для веселья, то он скоро сумеет настроить пациентов непринужденно, рассеять их чувство беспокойства и провести первый сеанс так, что он будет действительно интересным и принесет удовольствие пациентам. Пациенты будут уходить с мыслями «Ну и дела, выходит это не так уж и страшно» и придут вновь через неделю. Пациенты не будут чувствовать себя дегенератами, уродами или неудачниками, у них появится надежда.
По нашему представлению, консультирование по вопросам сексуальной дисгармонии похоже на психотерапию: это на 30 процентов умение, на 30 процентов подготовка и на 40 процентов алхимия. Если врач чувствует смущение или неловкость при обсуждении сексуальных тем (например, способов орального секса, клиторальной стимуляции, сексуальных фантазий, порнографии, гомосексуальности, мастурбации, и т.д) с пациентами, а глубокое консультирование по этим вопросам представляется необходимым, то вполне допустимо передать эту пару коллеге для проведения коррекции в этой области. Передача другому доктору делается так, чтобы и врач и пациенты ясно понимали, что по окончании работы над темой сексуальной дисгармонии у другого специалиста пациенты вернутся обратно к лечащему врачу.
В практике нашей группы, мы иногда проводим консультации по вопросам сексуальной дисгармонии не в одиночку, а «командой» (обычно включающей врачей обоего пола). В ней более опытный или чувствующий себя более свободно врач может работать на пару с менее опытным или свободным коллегой. Хотя менее опытный врач поначалу может испытывать неловкость, он или она может извлечь пользу, наблюдая как его коллега непринужденно и открыто ведет разговор. В нашей практике обычно передавать пары (или отдельных пациентов) другому врачу на определенное число сессий специально для сексологического консультирования, как описано выше. Мы также обычно передаем пары другим коллегам для консультирования по вопросам супружеских отношений. Когда вопросы, для работы по которым пациенты передавались другому врачу, решены, пациенты возвращаются к лечащему врачу.
Лично мы предпочитаем работать группой потому, что эффект для пациента выше, если его наблюдает несколько узких специалистов. Передачи друг другу настолько обычны в нашей практике, что часто пациентам сообщают о такой возможности уже на первых встречах. Как в наших интересах, так и в интересах пациента, чтобы он получил — и он имеет на это полное право — терапевтическую помощь одинаково высокого качества во всех нюансах своей ситуации. Никто не может знать всего, но каждый из нас — достойный специалист в своей области. Мы можем найти других врачей, которые могут выполнить работу со знанием дела в областях специализации, отличных от нашей, и мы можем обратиться к ним при необходимости.