Из левого предсердия. На стенках предсердий могут образовываться тромбы, которые дорастают до крупных размеров. Возникновение их чаще всего обусловлено воспалением эндокарда оболочки, которая выстилает изнутри сердечную мышцу. Тромб – это следствие активации свертывающей функции крови, которое происходит в ответ на повреждение внутренней оболочки кровеносных сосудов и сердца. При повреждении сосуда тромбообразование приносит пользу, потому что тромб закупоривает сосуд в месте повреждения, останавливая тем самым кровотечение. А вот от тромба, который растет в предсердии или, к примеру, в вене, никакой пользы быть не может, от таких тромбов один только вред.
Должен сказать, что тромбы часто преподносят врачам «сюрпризы». Пациенту выставляют диагноз, который выглядит правильным и полностью обоснованным, а на вскрытии обнаруживается, что на самом деле причиной смерти стал тромб, о котором никто и понятия не имел. Приступая к исследованию тела, мы всегда «держим в уме» возможную тромбоэмболию какого-то жизненно важного кровеносного сосуда.
В одном китайском фильме я видел сцену приема у специалиста традиционной китайской медицины. Не помню ничего, ни названия фильма, не сюжета, а вот эта сцена накрепко запала в память. Пациент жалуется на слабость и боли в ногах. Врач просит его высунуть язык и на основании осмотра языка (только языка и ничего больше!) ставит диагноз – «в ваших венах тромбы». Вот же корифей! Наши врачи так не умеют.
Когда любовь убивает
В хирургическом отделении умер пациент – сорокалетний мужчина, прооперированный по поводу прободной язвы желудка. В отделении этого пациента прозвали «Везунчиком», потому что прободение произошло, когда он ехал на такси мимо больницы. Вот буквально – напротив больничных ворот. Когда водитель увидел, что его пассажир скрючился и громко стонет, он заехал на территорию больницы. Охранник, стоявший возле ворот, был опытным – не первый год у нас дежурил. Он правильно направил машину к приемному отделению хирургического корпуса. Короче говоря, спустя каких-то четверть часа пациент уже лежал на операционном столе. А случись это дома, то еще бабушка надвое сказала, выжил бы он или нет.
После трехсуточного наблюдения в реанимационном отделении пациента (с учетом того, что произошло дальше, «Везунчиком» его называть невозможно) перевели в отделение. Состояние его было стабильным, как говорится: «и рады бы придраться, да не к чему». Положили его в четырехместную палату, но лежал он там один, потому что все трое соседей в день перевода были выписаны. Дело было во вторник, а заведующий хирургическим отделением любит выписывать тех, кто был прооперирован, по вторникам и средам. Логика тут простая. В пятницу таких пациентов лучше не выписывать. Ну мало ли что может случиться? Все-таки человек недавно перенес операцию, а в субботу или в воскресенье он к хирургу в поликлинике не попадет (разве что в субботу, да и то не факт). Что бывает, если человек, только что выписавшийся из стационара, начинает испытывать беспокойство по поводу своего состояния в воскресный или праздничный день? Он вызывает скорую, и его везут обратно в ту больницу, из которой он только что выписался – разберитесь, дорогие коллеги! Нет уж, лучше пусть кандидат на выписку проведет выходные в больнице, под наблюдением. В понедельник заведующий проводит обход, оценивает состояние «кандидатов» и, если все хорошо, дает добро на выписку. Это правильный подход.
Около часа ночи дежурная медсестра услышала, что пациент стонет. Ничего удивительного – после большой полостной операции боли могут беспокоить долго. Сестра заглянула в палату и тут же подняла тревогу. Но пациента не успели довезти до операционной – сердце остановилось в лифте, и снова «завести» его не удалось.
Утром вдова умершего и его родной брат устроили скандал в отделении. В принципе к скандалам врачам не привыкать, но это было нечто особо бурное и чересчур громкое. На улице было слышно, как они кричали. То же самое повторилось в кабинете главного врача. Претензия была двойной. Первое – как вы сделали операцию, если человек через три дня умер? Второе – почему вы не подержали его в реанимационном отделении еще несколько дней, а поторопились перевести в хирургию?
Родственники потребовали вскрытия тела, которое и без их требования было бы проведено в обязательном порядке, поскольку пациент умер после хирургического вмешательства. Они категорически возражали против того, чтобы тело вскрывали в нашей больнице. Вдова так прямо и сказала главному врачу: «Вы здесь одна шайка, рука руку моет». А брат прямо из кабинета главного стал звонить в Департамент. Договорились, что вскрытие будет сделано в другой больнице, такое практикуется.
На вскрытие из нашей больницы отправилась целая делегация – начмед (раз уж был такой скандал, то без начальства не обойтись), заведующий хирургией, два хирурга, которые делали операцию, ассистент кафедры и я как представитель патологоанатомического отделения. От другой больницы на вскрытии присутствовали заведующий патологоанатомическим отделением и заведующий хирургическим отделением.
Всем было ясно, что смерть пациента напрямую связана с операцией. А что могло случиться? Только расхождение швов. Как парадоксальный абсурд – хирурги могли проглядеть вторую язву, которая «прохудилась» на четвертые сутки. Но это вообще из области невозможного. Опытный хирург (а оба врача были опытными) такой ошибки не допустит. Да и узлы опытные хирурги накладывают на совесть.
– Я никак не могу понять, что произошло, – несколько раз повторил один из оперировавших хирургов. – Мысленно восстанавливаю ход операции и не могу ни за что зацепиться.
Мы присутствовали на вскрытии с самого начала. Если пациент умирает от полостной хирургической операции, то первичный осмотр органов, находящихся в месте хирургического вмешательства, нужно произвести до извлечения органокомплекса.
Послеоперационные швы, соединявшие остаток желудка с двенадцатиперстной кишкой, действительно разошлись. Содержимое желудка вышло в брюшную полость. Нам не пришлось долго гадать, что ел покойник незадолго до смерти. Это были пельмени или что-то подобное. Смесь вареного теста с мясным фаршем!
На четвертые сутки после операции на желудке человек наелся пельменей. Наелся до отвала, настолько, насколько позволял объем оставшейся части желудка.
Для тех, кто не знает, объясню про правила питания в хирургическом отделении. Здесь все очень строго. Как только пациента начинают готовить к операции, ему устанавливают определенный режим питания. Начинается с того, что накануне операции запрещается ужинать, а в день операции – завтракать, если операция проводится под наркозом, то есть с введением трубки в трахею и подключением к аппарату искусственной вентиляции легких. Пищевые массы, находящиеся в желудке, существенно увеличивают риск возникновения рвоты у подключенного к аппарату пациента. Такой «сюрприз» никому не нужен.
В зависимости от характера операции после нее назначается определенная диета. После операции на желудке двое суток вообще ничего нельзя есть. Организм получает энергию из питательных растворов, которые вводят внутривенно или же через зонд в пищеварительный тракт. Если все хорошо, то с третьих суток разрешают пить некрепкий чай или компот без ягод. Пить можно небольшими порциями, не более 50 мл, несколько раз в день («по рюмочке раз в четыре часа», как говорят наши хирурги). На четвертые сутки можно съесть жидкий суп-пюре или яйцо всмятку, но никак не пельмени, которые являются тяжелой пищей – вареное тесто плюс жирный мясной фарш. Такую еду можно есть в небольших количествах месяца через три после операции на желудке, не раньше. Причем именно в небольших количествах, а не «сколько влезет».
Лечащий врач разъясняет каждому пациенту необходимость соблюдения диеты, говорит, когда, что и сколько можно есть, а для надежности дает памятку-распечатку. Заведующий отделением во время обхода спрашивает у каждого прооперированного, соблюдает ли он диету. В коридоре отделения развешаны плакаты, разъясняющие, как нужно питаться пациентам, а у дверей висит плакат, где красным по белому написано, что еду и напитки пациентам можно передавать только с разрешения лечащего врача. Это требование у некоторых родственников вызывает возмущение. «Что вы в передачах копаетесь?! – говорят они врачам. – Здесь же не тюрьма!» «Не тюрьма, а больница, – отвечают врачи, – но режим все равно нужно соблюдать».
Однако за каждым пришедшим родственником не углядишь. И охранника, который бы досматривал сумки у входа в отделение, нет. Его и быть не может, потому что, как справедливо замечают родственники, это больница, а не тюрьма. Разумеется, персонал бдит. Если медсестра увидит в руках у посетителя пакет с продуктами, то непременно попросит показать содержимое. Но ведь немного какой-нибудь «вкусняшечки» можно незаметно пронести в сумке или рюкзаке и столь же незаметно угостить пациента. Скажу, предвосхищая ваш вопрос, что видеокамер в палатах нет. Они там не нужны, да и вообще зачем вторгаться в чужую приватность? Кнопки вызова персонала в палатах должны быть, а камерам там делать нечего.
После того как вскрытие было закончено, наш начмед позвонил вдове умершего и пригласил ее для беседы. Он в любом случае должен был с ней встретиться, чтобы проинформировать о результатах вскрытия. У нас в больнице такое правило – со «скандалистами» общается начмед или кто-то еще из верховной администрации, а не заведующие отделениями. Так лучше. Во-первых, с заведующими отделениями у недовольных конструктивного разговора не получается, все сводится к предъявлению претензий в очередной раз. Во-вторых, чем выше рангом начальник, тем спокойнее ведет себя скандалист, это закон. Но на этот раз начмед пригласил присутствовать на встрече заведующего хирургическим отделением и меня. В качестве свидетелей.