Интерперсональная психотерапия развивалась с конца 1960-х и в течение 1970-х годов. Как и КПТ, она предполагает ограниченность во времени. Вместо исправлений логических цепочек она делает упор на межличностные отношения[349]. Согласно ИПТ, депрессивные симптомы появляются тогда, когда отношения уже испорчены или только находятся под угрозой. Это часть теории Карла Абрахама – он считал, что ухудшившиеся в настоящем отношения могут вызвать в памяти прежние потери. ИПТ направлена на то, чтобы помочь пациентам улучшить коммуникативные и социальные навыки, чтобы получить поддержку и обрести здоровые отношения.
Джеральд Клерман начал практиковать ИПТ в Йельском университете в 1969 году. Ранее Клерман принимал участие в исследованиях, призванных продемонстрировать эффективность одного из трициклических антидепрессантов, а потом работал над масштабным исследованием, в результате которого выяснилось, что выросло число зарегистрированных случаев депрессии[350]. Он был главным защитником Рафаэля Ошероффа, аргументируя свою позицию тем, что лечение, предложенное «Честнат Лодж», не было основано на принципах доказательной медицины. В 1960-е годы Клерман с коллегами работал над сравнительным исследованием работы трициклических антидепрессантов самих по себе и в сочетании с психотерапией[351]. В те годы клинические испытания психотерапевтических практик были редкостью. Клерману и его коллегам для проведения испытаний требовалась ограниченная по срокам терапия с четкими целями. За образец была взята КПТ, хотя их представления о причинах и способах лечения депрессии разнились.
Таким образом, ИПТ была изобретена не потому, что у клиницистов была конкретная гипотеза о том, что именно может сработать при лечении депрессии, и они хотели ее проверить. ИПТ, скорее, придумали
Джеральд Клерман был психофармакологом и предполагал, что депрессия имеет биологическую основу. Однако он не считал, что помочь способны только физические методы лечения вроде антидепрессантов или ЭСТ. Клерман полагал, что лекарства помогут наладить режим сна, но улучшить взаимоотношения с людьми может только психотерапия.
Хотя ИПТ была ограничена во времени и работала скорее с настоящим пациента, а не с его прошлым, ее сторонники не скрывали того, что находятся в долгу у психоанализа. Психоаналитики больше всего ценили тех специалистов в ИПТ, кто делал упор на отношениях, например Гарри Стек Салливена, одного из самых известных врачей в «Честнат Лодж», и Джона Боулби. На ИПТ также повлиял интерес Адольфа Майера к помещению пациента в социальный контекст[352].
Другой новый метод развился из идей Мартина Селигмана. После того как эксперименты с током и собаками привели его к созданию теории «выученной беспомощности», Селигман стал исследовать светлую сторону психической жизни. Вместо вопроса «Отчего бывает депрессия?» он поставил другой: «Что делает людей счастливыми?». В терапии такое смещение акцента означает меньшее обсуждение проблем и продвижение положительных эмоций: надежды, благодарности. Но позитивная психология, вероятно, оказала бо́льшее влияние на «психологию нормальности», нежели на лечение заболевания. Это краеугольный камень того, что критик гражданского общества Уильям Дэвис назвал «индустрией счастья», часто монетизируемой как коммерческий продукт, который Дэвис воспринимал как способ избежать непростых социальных проблем[353].
Близкая родственница индустрии счастья – индустрия благодарности. К примеру, часто слышны советы вести дневник благодарности, чтобы «активировать» счастье. Если благодарность испытывать не за что, а жизнь полна трудностей, – все равно нужно быть благодарными, тренировать эту способность, как мышцу. Подобные взгляды изложил Артур Брукс в своей колонке в
Критерии эффективности психотерапевтических методов
Психотерапия работает, тому есть задокументированные свидетельства[355]. В середине XX столетия появились известные заявления о том, что тех, кому помогла психотерапия, не больше, чем тех, чьи симптомы исчезли безо всякого лечения. Стоит сказать, что это заявление основывалось на нескольких исследованиях, отобранных без должной тщательности. Когда метод мета-анализа улучшился, – появилась большая база данных нескольких клинических испытаний, – психотерапия получила больше поддержки[356]. Так, было установлено, что КПТ и ИПТ – хорошо изученные методики, которые по меньшей мере так же эффективны, как антидепрессанты в острой фазе болезни[357]. Терапевтический эффект после прекращения терапии сохраняется дольше, чем от лекарств; также пациенты менее склонны к отказу от психотерапии, чем от лечения антидепрессантами[358]. Это неудивительно – конечно, психотерапия может быть неудачной, но о негативных результатах почти не говорят. Психотерапия в сочетании с медикаментозной терапией – более эффективное лечение, чем только посещение психотерапии или только прием антидепрессантов[359].
Сложно сказать, насколько какой-то метод психотерапии работает лучше остальных. Некоторые исследования нашли небольшие различия между методиками, другие такой разницы вообще не установили. Эффективность КПТ и ИПТ может быть проверена в ходе клинических испытаний, в свете чего можно сказать: в отличие от психоанализа, методики основаны на принципах доказательной медицины. В настоящее время клинические испытания проходит динамическая психотерапия – и, кажется, она так же эффективна, как остальные[360]. Один недавний мета-анализ даже показал, что способ проведения сеанса не имеет значения, будь то очные сеансы терапии, телефонные звонки или видеозвонки через Интернет. По словам авторов исследования, доводы в пользу психотерапии были настолько убедительны, что отказывать людям в психотерапии, используя их в качестве контрольной группы (то есть тех, кто не получает лечения), неэтично[361].
Схожая эффективность разных методов психотерапии делает невозможным установить то, как именно они работают, хотя об антидепрессантах или ЭСТ можно сказать то же самое. Возможно, достаточно того, что обученный профессионал выслушает проблемы пациента в безопасном пространстве, где тот волен говорить что угодно. Получение позитивных результатов об эффективности различных методов также может отражать тенденцию некоторых терапевтов совмещать в своей практике КПТ, ИПТ и иные психотерапевтические методы. Мало какой психодинамический терапевт не заметит нарушение у пациента логических цепочек и наличие ошибочных убеждений. К примеру, один справочник по психоаналитической терапии депрессии предлагает терапевтам указать пациентам с мыслями о собственной вине на то, что рассуждения в основе этих мыслей ошибочны[362]. Почти все когнитивные и интерперсональные терапевты обратят внимание на бессознательный конфликт, постараются проникнуть в его суть и даже предложить трактовку. А вообще разным пациентам подходят различные типы терапии – точно так же, как и антидепрессанты.
Психотерапия, как и сама депрессия, полна неосязаемого. Подобно депрессии, ее суть тяжело поддается определению, что осложняется наличием множества методик и практик. Новые способы терапии, появившиеся в эпоху, когда практикующих врачей оценивают по конкретным цифровым данным, способствуют многообразию. Однако усилия по измерению эффективности и стандартизации лечения всегда сталкиваются с ограничениями. Критерии оценки того, как пациент чувствует себя до и после терапии, несовершенны с самого начала; к тому же сторонние наблюдатели не могут допускаться к терапии, потому что приватность и конфиденциальность являются основой ее успеха.
Кто заболевает депрессией?
Одной из причин для определения уровня заболеваемости депрессией является то, что она неодинаково поражает население. У депрессии есть политика: политика неравенства.
Джазового контрабасиста Чарли Мингуса переполняла творческая и жизненная энергия. Но вдобавок к печально знаменитой вспыльчивости, он часто думал и даже желал себе смерти. Живя в Нью-Йорке, он ходил к психотерапевту по имени Эдмунд Поллок. В 1958 году, испытывая сильнейший стресс, он лег в психиатрическую больницу «Бельвю» в Нью-Йорке в надежде найти место, где можно отдохнуть и получить помощь. Врач поставил ему диагноз «параноидальная шизофрения», – Мингус решил, что тот руководствовался расистскими предубеждениями. Стоит сказать, что у Чарли были веские причины так думать: историк Джонатан Мецль ранее опубликовал данные о том, насколько непропорционально много темнокожих мужчин получили диагноз «депрессия», особенно если они высказывали недовольства касательно социального неравенства (что совершенно точно делал и Мингус)[363]. По словам музыканта, один из врачей в целом считал темнокожих «параноиками» и даже предложил Мингусу провести лоботомию, которую, к счастью, удалось избежать[364]. Джазовый критик Нат Хентофф, близкий друг Мингуса, полагал, что у того был «классический случай клинической депрессии»[365].
После больницы Мингус попросил Поллока написать рецензию на свой следующий альбом «Черный святой и грешница» (
Помимо расстройства психики, каким бы оно ни было, талант, творчество и слава Чарли Мингуса оказались в тени жизненных трудностей. В своей автобиографической книге он описывает, к примеру, постоянный страх перед издевательствами со стороны расистских банд, который он испытывал, будучи подростком. Он говорил Поллоку, что его слава во многом была фальшивой: «Они делают нас знаменитыми и дают нам прозвища: Король того, Граф этого, Герцог такой-то, с ума сойти! Но все равно мы умираем нищими, и иногда мне кажется, что смерть – куда лучший выход, чем жизнь в мире белых»[367].
Но ни Мингус, ни Поллок не смогли провести черту там, где кончается несправедливость и начинается депрессия. Не станем этого делать и мы. Влияние политической обстановки на настроения Чарли относится к его болезни, но не сводится только к ней. Верно и обратное: болезнь связана с настроением, но не должна затенять политику.
Сильвия Плат тоже обладала недюжинным вкусом к жизни. Кто-то из ее многочисленных биографов отмечает ее редкую «способность к бурной радости… дар к восторженности»[368]. Однако в то же самое время она имела склонность к унынию. Как и Мингус, Плат добровольно лечилась от депрессии, пройдя два курса ЭСТ: один она нашла ужасным, а другой – целебным[369]. Годы спустя, очутившись в одиночестве в чужой стране, в стремительно рушившемся браке с человеком, который после оставил ее ради другой женщины, она в конце концов наложила на себя руки; ее самоубийство стало одним из самых исследуемых в истории. После смерти она стала культовой фигурой – не только из-за жесткости и прямоты литературного высказывания, но и как символ феминистского протеста. Тому были уважительные причины: Плат никогда не была политически активна, но в ее текстах множество острых замечаний на тему ограничений, с которыми сталкивается женщина, – особенно такая амбициозная, как она.
Плат много думала, почему она страдает депрессией. В клинической науке уже вовсю циркулировали модели биохимии мозга; но обыватель пока о них не знал (Плат в том числе). Отголоски фрейдистского учения звучали в словах Плат о том, что в ее болезни отчасти виновны пережитые в детстве несчастья. Каким бы ни было ее детство или химические процессы в мозге, в своих сочинениях она явно дает понять, что частично в ее болезни повинно сексистское общество. Опять же – политика здесь взаимосвязана с болезнью, но не сводится к ее единственной причине.