Шкала оценки и разнообразные методы терапии

В конце 1950-х годов, в эпоху начала широкого применения антидепрессантов, британский психиатр Макс Гамильтон разработал шкалу оценки депрессии[333]. Пациент должен был оценить в баллах степень выраженности симптомов. Баллы использовались для сравнения состояния пациента до и после лечения наряду со статистическим анализом. Гамильтон служил в британских ВВС, где ему доводилось видеть тех, кто испытал нервный срыв во время боя и считался «обладающим малой силой духа»[334]. Такое клеймо и побудило его попытаться найти точное измерение состояния. Гамильтон предполагал использовать свою шкалу для сравнительной оценки, однако она стала применяться и для диагностики[335]. Впоследствии были изобретены и другие системы оценки, однако шкала Гамильтона все еще имеет широкое применение.

Гамильтон признавал, что шкала имеет недостатки[336]. Он хотел, чтобы она фокусировалась на самых четких и легко определяемых симптомах[337]. Степень тяжести болезни, выявленная по шкале Гамильтона, может не соответствовать аналогичному параметру, измеренному с помощью общей клинической оценки. Однако, когда крупномасштабные клинические испытания стали играть важную роль для медицинских исследований, возможность четкого измерения симптомов стала просто необходимой.

Новые психотерапевтические методы также должны были адаптироваться к изменениям стандарта клинических свидетельств. Начиная с 1960-х годов были разработаны новые формы терапии, многие из которых являлись альтернативой психоанализу. Стоит отметить, что психоанализ не имеет определенных сроков – назвать дату окончания терапии заранее нельзя, а критерии окончания не всегда ясны. В каком-то смысле это может говорить в его пользу, так как терапия способствует глубокому проникновению в суть внутреннего конфликта уже после улучшения изначального состояния пациента. Но эта же длительность может и пугать; кроме того, это не очень хорошо вписывается в рамки культуры медобслуживания, основанной на статистических данных, и в систему страховых выплат, предусматривающую ограниченное количество сеансов. Эти факторы и поспособствовали возникновению гуманистической терапии, где фокус внимания сосредоточен на потребности в самоактуализации, и гештальт-терапии, нацеленной на проработку текущей ситуации, а не на разрешение давно забытых внутренних конфликтов. Техник слишком много, чтобы рассказать в подробностях о каждой. Отмечу две самых важных: когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) и интерперсональная (межличностная) психотерапия (ИПТ). Запоминающийся акроним – это всегда плюс!

Когнитивно-поведенческая терапия соединяет в себе два подхода: изменение хода мысли и паттернов поведения. Те, кто продвигает КПТ, часто делают акцент на ее новизну[338]. Хотя изменение образа мыслей и действий в терапевтических целях в тех или иных вариациях практикуется с античных времен. Просто КПТ применила к ним новый системный подход.

Психиатр Аарон Бек, обучавшийся психоанализу, создал когнитивную терапию[339]. В конце 1950-х – начале 1960-х годов он предположил, что депрессия произрастает из ошибочных рассуждений и логических несостыковок. Типичные примеры: мышление по принципу «все или ничего» (пациент считает, что он либо идеален, либо никчемен); чрезмерное обобщение (больной полагает, что его личность определяется одним-единственным эпизодом провала); ошибочное чтение чужих мыслей (пациент исходит из предположения, что все думают о нем плохо); дисквалификация хорошего (человек считает, что то хорошее, чем он обладает или которое сделал, ничего не стоит). Например, студент провалил тест и жалуется: «Я неудачник, и преподаватель меня ни во что не ставит». На что терапевт резонно отвечает, что единственный проваленный тест никого не делает неудачником, к тому же никто не знает, кем его считает преподаватель. Когнитивного психотерапевта может интересовать причина, по которой студент подумал именно так, но фокус терапии направлен на то, чтобы научить пациентов исправлять логические ошибки[340].

Для подтверждения эффективности терапии и того, что выдвинутые им гипотезы верны, Аарону Беку требовалось сформировать четкие определения депрессии. Результатом его работы стал опросник, который применяется и по настоящее время. Аарон высказывал недовольство, что психоаналитики вместо того, чтобы искать ответы на свои вопросы при помощи наблюдений и экспериментов, обращались к фундаментальным трудам основателей направления. Он попытался подвергнуть эмпирической проверке главный постулат психоаналитической теории депрессии – «гнев, обращенный внутрь» – и совместно с коллегой проанализировал сны страдающих депрессией пациентов[341]. В ходе исследования было установлено, что в снах пациентов чаще фигурировала потеря и отверженность, нежели гнев, поэтому врачи сочли сновидения «мазохистскими». Предполагалось, что это противоречит психоанализу, но с психоаналитической точки зрения именно этим и является мазохизм: гнев и агрессия, обращенные на себя.

Психоаналитики оспаривали воззрения Бека: они считали, что те лишены сложности и индивидуального подхода. Его не приняли в Американскую психоаналитическую ассоциацию. Он негодовал, однако так и не отрекся до конца от фрейдистских теорий. Однако американская психиатрия в целом стала постепенно отходить от психоанализа. Во времена потрясений в личной и профессиональной жизни Бек работал над когнитивной терапией, применяя ее к себе, – аналогично Фрейду, который разработал основы психоанализа, рассматривая собственные сны. К началу 1970-х годов он усовершенствовал свои теории и начал их продвигать. В этот же период кое-кто из сторонников бихевиоризма понял, что в прямолинейной модели «стимул – реакция» чего-то не хватает, но психоаналитиков они недолюбливали. Подход Бека им показался привлекательным, и в результате слияния идей возникла КПТ.

Когнитивно-поведенческая терапия пришла в мир в оптимальное для этого время. Престиж психоанализа стремительно снижался; мало кто соглашался терпеть длительные дорогостоящие сессии. Менялась сама медицинская культура. После Второй мировой войны медицинские исследования стали полагаться на рандомизированные клинические исследования (РКИ), при которых сравниваются две группы испытуемых: пациенты из первой группы получают лечение, эффективность которого и требуется установить, а вот люди из второй группы получают либо другое лечение, либо плацебо. РКИ имеют свои недостатки, а чрезмерное полагание на их результаты – тоже неверное решение, но привлекательность сравнения большого числа испытуемых очевидна. Особенно в случае депрессии, которая со временем может пройти сама, безо всякого лечения. Доводы в пользу терапии кажутся более убедительными, если количество людей, выздоравливающих после терапии, превышает число людей, не получавших ее. РКИ стали стандартом доказательства клинической эффективности. КПТ хорошо получилось подстроиться под новые правила в этот переходный период, потому что она представляла собой разговорную терапию, которая могла быть стандартизирована. К тому же КПТ подходила под условия рандомизированных исследований: она имела четкие цели и шкалу измерения успешности лечения. Однако Бек настаивал, что мастерство врача в КПТ нарабатывается практикой: «Научиться КПТ по учебнику можно не лучше, чем мастерству хирурга»[342].

КПТ несла заряд американского прагматического оптимизма, очень отличавшегося от мрачности положений теории Фрейда. Основоположник психоанализа считал, что каждого человека всю жизнь преследуют внутренние конфликты. Работа психоаналитика заключалась не в изгнании, а в приручении и контролировании внутренних демонов. Страдания, причиняемые конфликтами, могут быть облегчены. КПТ видит жизнь куда радостнее и проще: исправишь способ мышления – станешь счастливее.

Аарон Бек понимал привлекательность такого подхода и использовал это, чтобы находить единомышленников. В частном порядке он продолжал работать с психоаналитическими идеями, пытаясь понять, почему у людей возникают негативные мысли, при этом сохраняя немного фрейдистского пессимизма касательно того, насколько окончательно можно от них избавиться[343]. Однако Бек был осмотрительным, и, чтобы не делать самому себе плохую рекламу, не распространялся о своих идеях, связанных с психоанализом.

Некоторые критики терапии антидепрессантами называют их быстродействующим средством, которое не устраняет основные психологические или социальные причины депрессии. Кое-кто добавляет, что антидепрессанты прекрасно вписываются в современный капитализм: антидепрессанты – товар, который можно купить, а хорошее настроение приводит к лучшей производительности труда и уменьшению прогулов без уважительной причины. Общество получает отличного работника и лучшего потребителя. Не нужно думать об отчуждении и о социальном неравенстве! Если вы полагаете, что то же самое относится и к КПТ, предлагаю вам ознакомиться с тем, что говорят и делают ее сторонники. Так, например, в 2014 году британское правительство объявило, что те, кто получает пособие по нетрудоспособности, будут лишены льгот, если не станут посещать сеансы КПТ[344].

Конечно, КПТ можно рассматривать как форму управленческого контроля, но не стоит сводить ее только к этому. Все психотерапевтические методики имеют элемент общественного контроля, что не мешает им обладать подлинным психотерапевтическим эффектом[345]. КПТ может вписываться в текущие культурные, политические и экономические реалии; и она вполне может помогать. Тем не менее ее польза чрезмерно преувеличена; вероятнее всего, она не эффективнее прочих психотерапевтических методик[346].

КПТ кажется максимально безвредной, хотя некоторые сообщают об обратном эффекте: росте беспокойства и ухудшении отношений[347]. Обещание чуть ли ни мгновенной помощи очень заманчиво в культуре быстрых решений и экономичного корпоративного медицинского страхования. Но депрессия может упрямиться и не поддаваться быстрому лечению, часто требуя большего внимания и работы. Многим КПТ поможет изменить логику мышления, – но как быть с теми, чья болезнь сопротивляется логике? Фрейд полагал, что рациональное убеждение мало поможет в той ситуации, где негативные мысли человека порождены внутренним конфликтом. В мемуарах о своей депрессии Трейси Томпсон писала, что попытки врачей приводить пациенту рациональные доводы чаще всего тщетны: «Одним из наименее понятных мне аспектов депрессии является цепкость, с какой люди, страдающие тяжелой формой болезни, держатся за самые искаженные представления»[348]. Для психоаналитика, однако же, это один из самых понятных аспектов депрессии.