В других случаях «мономаньяки не представляют никаких расстройств суждения, но зато их привязанности, их характер извращены; при помощи правдоподобных мотивов и ловко придуманных объяснений они оправдывают характер своих эмоций, странность и неприличие своего поведения; некоторые авторы называли это рассуждающей манией, но я склонен был бы предложить название: аффективная мономания».
При третьей форме «поражена воля; больной, сошедший с правильного пути, испытывает влечение к таким актам, которые не диктуются ни разумом, ни чувством и которые осуждаются совестью; однако воля больного не в состоянии одолеть такие стремления; получаются поступки невольные, инстинктивные, неодолимые; это мономания без бреда, или инстинктивная мономания».
Яркой иллюстрацией мономании может служить болезненное влечение к употреблению спиртных напитков. Эскироль не произносит слова «дипсомания», но описывает все ее признаки: внезапную перемену в характере человека, в его настроении, периодичность приступов, возвращение больного в нормальное состояние, когда приступ прошел.
В мономании убийства описываются случаи, когда у человека нет никаких мотивов, нет вражды, а между тем какая-то «слепая сила толкает его», и он сопротивляется, большею частью успешно. В других случаях «импульс появляется мгновенно, внезапно и оказывается более сильным, чем воля; убийство совершается без всякого мотива, без всякого расчета, и чаще всего жертвами делаются близкие люди». В третьей категории случаев «люди, испытывающие желание убить, движимы химерическими мотивами и явно болезненными бредовыми идеями».
Слабоумие есть поражение мозга с хроническим течением, с ослаблением интеллекта, с извращением чувств и воли. В одном из тех точных и ярких афоризмов, которые так были свойственны Эскиролю, он проводит различие между слабоумием и идиотизмом: слабоумный лишился имущества, которым он когда-то владел, идиот был от начала беден. Слабоумие может сочетаться с липеманией, манией, судорогой, скорбутом. Слабоумие, осложненное параличом, неизлечимо. «Я первый в 1805 г., — пишет Эскироль, — обратил внимание на это явление, и я констатировал неизлечимость помешательства, осложненного параличом».
Эскироль-клиницист. Его классификация психозовУчение о мономаниях. Кормление зондом. Первая колония для душевнобольных
Из числа практических достижений психиатрической клиники Эскироля необходимо отметить искусственное кормление зондом. Изобретение зонда приписывается английским врачам, но эту честь оспаривают у них французы, немцы и американцы. В последнее время истинным автором этого открытия выставляется профессор хирургии пенсильванского университета Филипп Физик (1812). Пинель в своем «Трактате» рассказывает, что он в течение пяти месяцев кормил таким образом одну больную, однако он не сообщает происхождения этого способа; возможно, что инициатива исходила от его ученика; по крайней мере, Эскироль говорит совершенно определенно: «Я первый применил при таких обстоятельствах зонд» — и прибавляет: «обыкновенно эта операция не сопряжена с опасностью и спасла жизнь многих моих больных». Желудочный зонд представлял собой твердую, почти совершенно негибкую трубку, применение которой вызывало иногда осложнения. Поэтому уже очень рано стали придумывать различные усовершенствования, но только с 1875 г. вошли в употребление зонды мягкие, впервые предложенные Эвальдом и Озером в Германии, а вслед за тем — Фоше во Франции. О самой процедуре кормления во времена Эскироля можно составить себе представление по следующему описанию: если помешанный отказывается от пищи, то в течение двух или трех дней его уговаривают есть, грозят холодными обливаниями, смирительной рубашкой и т. п. В случае неудачи этих мер его предупреждают, что придется применить очень болезненное лечение, и высказывают сожаление о необходимости мучить человека, но уверяют, что совесть не позволяет равнодушно относиться к смерти больного, в то время как его можно спасти. Иногда больные пугаются этих угроз, но большею частью продолжают упрямиться. Тогда больного привязывают к стулу в смирительной рубахе и производят операцию кормления. Такова методика, рекомендуемая Бриером де Буамоном, одним из учеников Эскироля, согласно опыту в Сальпетриере и Шарантоне. Смирительная рубашка была в то время совершенно неизбежной принадлежностью при искусственном кормлении. Говоря о гигиеническом содержании душевнобольных, Эскироль настоятельно рекомендует пребывание на свежем воздухе, гимнастику, физический труд. По его инициативе в 1832 г. был сделан шаг неизмеримого принципиального и практического значения: под Парижем, на расстоянии около трех километров от Бисетра, организуется первая колония для душевнобольных — знаменитая ферма св. Анны, послужившая образцом для всех позднейших учреждений этого типа. Если душой этого дела был Эскироль, то ближайшим исполнителем — его ученик Феррю. Комиссия, посетившая ферму через семь лет после ее основания, нашла здесь следующую картину: 70 человек душевнобольных, среди которых были плотники и печники, слесари и садоводы (даже художники), превратили когда-то запущенный и заросший бурьяном пустырь с готовыми рухнуть постройками в культурный уголок, начавший давать доход. Вскоре здесь открыта была прачечная и специальная мастерская для починки шерстяных одеял всех парижских больниц. Администрация Бисетра, в ведении которой была ферма, жалела только об одном: территория была слишком мала, в противном случае можно было бы все население больницы переселить в колонию. В докладе комиссии, между прочим, отмечается наблюдение Феррю, что больные трудящиеся, по сравнению с теми, которые заперты в камерах, обнаруживают большую сохранность психических функций и социальных эмоций: они относятся благодушно покровительственно друг к другу, оказывая помощь своему соседу по работе.
Если окинуть взглядом всю жизнь и деятельность Эскироля, то охватывает изумление перед этим, как называет его Кальбаум, «героем» или гигантом, которому дано было заложить незыблемые основы психиатрической науки. Вокруг него образовалась первая по времени психиатрическая школа врачей. На обходах в Сальпетриере и Шарантоне великого учителя тесным кольцом окружала группа учеников, именами которых запечатлена вся дальнейшая психопатология XIX века. Это были: Жорже, Феррю, Вуазен, Фовиль, Фальре-отец, Кальмейль, Байярже, Ласег, Паршапп, Моро, Морель. Однажды они услышали на обычном клиническом обходе, что «расстройство речи — смертельный признак — l’embarras de la parole est un signe mortel». Нет никакого сомнения, что, хотя и не будучи непосредственным учеником Эскироля, на его обходах неоднократно бывал Бейль, представивший в 1822 г. диссертацию, в которой изложено одно из величайших психиатрических открытий нового времени: описание той болезни, для которой расстройство речи является столь характерным и роковым признаком.
Учение о прогрессивном параличе (1-й период)
Указание Эскироля и работа Жорже. «Исследование о душевных болезнях» Бейля
В 1814 г. Эскироль писал: когда паралич осложняет душевное расстройство, то один за другим обнаруживаются следующие симптомы: сперва затрудняется артикуляция речи, потом появляется некоторая неловкость в движениях, далее — непроизвольное выделение мочи и проч. Видимо, сознавая всю важность тех исследований в этой области, которые начались с 1820 г., основатель клинической психиатрии неоднократно подчеркивал свой приоритет в этом крупном открытии. На 142 стр. своего основного труда «О душевных болезнях» он говорит, что такой паралич не следует смешивать с последствием мозгового кровоизлияния, рака, туберкулеза и размягчения мозга. На первых порах паралич ограничен; впоследствии, в силу непрерывного нарастания симптомов, он становится общим, и его появление, каков бы ни был характер бреда у больных, всегда служит признаком надвигающегося слабоумия. Болезнь тянется не больше трех лет; и почти всегда ее последние периоды «сопровождаются судорогами, воспалительными явлениями со стороны мозга, кишечными флегмазиями и, наконец, гангреной, поражающей те части кожи, на которых покоятся неподвижные тела больных».
Эти наблюдения Эскироля положили начало совершенно новому периоду в истории клинической психиатрии. Только с момента выделения прогрессивного паралича как самостоятельной болезни началась истинно-научная эра нашей науки. В классификации психозов в одном ряду со старинными классическими синдромами — манией, меланхолией и слабоумием — заняла впервые место настоящая болезнь с ее действительно кардинальными признаками, характерным течением и своеобразной патологической анатомией. Однако прошло больше десятка лет, прежде чем вышеприведенные слова Эскироля получили всестороннее клиническое освещение. Он только указал на факт; но его собственная интерпретация этого факта была еще очень далека от выделения совершенно новой формы душевного заболевания. Эскироль считал, что любой психоз может осложниться параличом и тогда предсказание становится безусловно неблагоприятным. В 1820 г. молодой и талантливый ученик Эскироля Жорже (Georget) в своем «Трактате о помешательстве» указывает, что осложнение всех вообще психозов параличом имеет абсолютно неблагоприятное прогностическое значение (c’est un symptôme fâcheux qui annonce l;incurabilite). Таким образом, здесь еще не было и намека на описание прогрессивного паралича, а было только лишь как бы предчувствие его. Первое описание болезни дал Бейль (Bayle). В 1822 г. появилась первая его работа «Исследования о душевных болезнях» (Recherches sur les maladies mentales). Это — диссертация или теза на степень доктора медицины, под № 247 представленная парижскому медицинскому факультету 21 ноября 1822 г., отпечатанная в типографии Дидо-младшего и посвященная памяти любимого отца «доктора медицины знаменитейшего парижского факультета» и принципалу — учителю, профессору Руайе-Коляру, главному врачу Шарантонской больницы, в которой Бейль был в то время интерном.
Именно в этой диссертации содержится первое описание прогрессивного паралича как отдельной болезни. До сих пор все авторы, писавшие об истории прогрессивного паралича, ошибочно цитируют работу Бейля под другим заглавием: «Исследования об арахните, гастрите и гастроэнтерите, а также и подагре, рассматриваемых как причины душевных болезней». Книга Бейля состоит из 110 страниц, из которых первые 42 и заключают в себе патологоанатомические изыскания о воспалении мозговых оболочек, которому соответствует картина прогрессивного паралича.
На основании шести наблюдений Бейль устанавливает, что «во все время течения болезни наблюдается параллелизм между помешательством и параличом. Болезнь проходит все степени, от едва намеченных начальных симптомов до полного разрушения мыслительных способностей, от простого затруднения в движениях до почти полного паралича всех органов локомоторного аппарата». «Эти явления (т. е. душевная болезнь и симптомы паралича) представляют собою признаки одной и той же основной болезни — хронического воспаления паутинной оболочки головного мозга».
Из этой цитаты с полной очевидностью явствует, что Бейль первый объединил в одно неразрывное целое психопатологическую картину, нервно-соматические симптомы и патологоанатомические данные. Таким образом, Бейль, несомненно, первый описал прогрессивный паралич.
Нельзя отрицать того, что Эскироль практически правильно оценивал наблюдаемые явления. Этот симптомокомплекс с его безнадежным исходом занимал вполне определенное место в поле его зрения. Он знает, что расстройство речи является признаком смертельным. Но вместе с тем великий клиницист не был в состоянии перешагнуть какую-то магическую черту, разорвать тончайшую паутину, мешающую полной ясности клинического прозрения. У душевнобольного может сделаться цинга или плеврит — это значительно осложняет болезнь. Но если у него сделается паралич, то это уже совсем безнадежно. Но паралич, как и цинга, нисколько не связаны органически с сущностью всего клинического процесса. Эта точка зрения Эскироля и Жорже впоследствии, как мы увидим ниже, была защищаема Делайе (Delaye) и Кальмейлем (Calmeil). Но Бейль раньше всех стал расценивать паралич как неразрывную составную часть совершенно своеобразной самостоятельной душевной болезни.
Бейль (Antoine-Laurent-Jesse Bayle) родился в Вернэ 13 января 1799 г. «Евгеники могут быть довольны, — говорит Прозоров, — в нем была частица крови от прекрасного французского философа-скептика Пьера Бейля, предшественника Вольтера, автора знаменитого „Историко-критического словаря“. Это был его двоюродный дед. Его родным дядей был один из лучших французских врачей начала XIX в., Каспар Бейль, солидные труды которого создали ему почетное имя». В 1815 г. шестнадцатилетним юношей Бейль приезжает в Париж. Бейль не был в настоящем смысле учеником Эскироля. Когда ему, не без труда, удалось устроиться экстерном у знаменитого Лаэнека, он не мог за недостатком средств продолжать посещение клиник. Между тем в психиатрической больнице Шарантон освободилось место интерна: это означало квартиру, стол и хоть какое-нибудь вознаграждение. Получив это место, Бейль сейчас же принялся за патологоанатомические изыскания. Его учителем и принципалом был Руайе-Коляр (Royer-Collard). Анатомия должна была дать Бейлю ответ на старинный вопрос: что такое психозы и от поражения какого органа они зависят? Вскоре он нашел искомый ответ, правда, не для всех психозов, но зато в значительной мере — для одного определенного вида. И когда 21 ноября 1822 г. состоялась защита его диссертации, в науке был установлен (хотя это и не означает немедленного признания) один важный факт: во всех тех случаях, где найдено после смерти воспаление паутинной оболочки, больные при жизни представляли одну определенную, резко очерченную психопатологическую картину: у них были идеи величия. Данный симптом обусловлен именно этим патологоанатомическим субстратом. Таким образом, перед нами симптоматический психоз; основная болезнь — это поражение оболочек. Таково было в самой общей форме капитальное положение Бейля. Описанное Бейлем «хроническое воспаление паутинной оболочки — хронический арахноидит» — представляет вполне определенное типическое течение и вполне характерные психопатологические черты: в начале болезни обращают на себя внимание идеи величия (мономания величия — monomanie des grandeurs), потом больные приходят в состояние общего возбуждения, т. е. мании, и наконец впадают в неизлечимое слабоумие. Интересно привести подлинное описание Бейля:
«В первом периоде произношение заметно затруднено, походка — неуверенная; непорядки со стороны психической сферы выражаются ослаблением умственных способностей, бредом величия, преобладающим в картине болезни, и часто более или менее выраженными картинами экзальтации.
Во втором периоде движение языка и членов обнаруживает те же затруднения, что и в первом, или еще больше прогрессирует: бред становится маниакальным и общим, часто сопровождается идеями могущества; бывают состояния возбуждения, которые варьируют от говорливости и подвижности, постоянно заставляющих больного менять свое место, до самых сильных и неистовых состояний буйства.
Наконец, третий период характеризуется состоянием слабоумия и увеличением явлений общего паралича: речь становится лепечущей и дрожащей, очень затруднена, иногда непонятна; походка делается нетвердой, шаткой, невозможной; появляется непроизвольное отхождение выделений; разум совершенно слабеет, сохраняется небольшое количество идей, совершенно несвязных, иногда подвижных, иногда более или менее стойких. Чаще больные покойны, но время от времени у них имеет место более или менее сильное возбуждение. Этот период кончается полным параличом волевых движений и состоянием полного идиотизма.