8. Терапевтические принципы психоанализа

Понятие регрессии, по всей вероятности, следует считать самым важным открытием психоанализа в этой области. Не только более ранние формулировки генезиса невроза были опровергнуты или, по меньшей мере, значительно изменены, но и сам актуальный конфликт впервые получил надлежащую оценку.

Как показывает вышеописанный случай с женщиной и лошадьми, симптоматическая драматизация становится понятной лишь тогда, когда она рассматривается как выражение актуального конфликта. Здесь психоаналитическая теория в полной мере согласуется с результатами ассоциативных экспериментов, о которых я рассказывал на своих лекциях в Университете Кларка. В работе с невротиком ассоциативный эксперимент дает целый ряд указаний на четкие конфликты в реальной жизни, которые мы называем комплексами. Эти комплексы содержат те самые проблемы и трудности, которые и привели пациента к дисгармонии с собой. Как правило, мы находим совершенно явный любовный конфликт. С точки зрения ассоциативного эксперимента невроз предстает как нечто совершенно иное, нежели с точки зрения более ранней психоаналитической теории. Если раньше невроз рассматривали как образование, уходящее своими корнями в младенчество и перерастающее нормальную психическую структуру, то с позиций ассоциативного эксперимента невроз есть реакция на актуальный конфликт. Последний часто встречается и у нормальных людей, однако разрешается ими без особых затруднений. Невротик же остается в тисках конфликта; это застревание и приводит к неврозу. Посему мы можем утверждать, что результаты ассоциативного эксперимента убедительно свидетельствуют в пользу теории регрессии.

С помощью более ранней, «исторической» концепции невроза мы надеялись понять, почему невротику с выраженным родительским комплексом так трудно приспособиться к жизни. Однако теперь, когда установлено, что нормальным людям свойственны точно такие же комплексы и в принципе то же психологическое развитие, что и невротикам, мы уже не можем объяснять невроз формированием определенных фантазийных систем. Подлинно объяснительный подход носит сугубо проспективный характер. Мы больше не спрашиваем, есть ли у больного отцовский (материнский) комплекс или бессознательные инцестуальные фантазии, привязывающие его к родителям, ибо мы знаем, что они имеются у всех. Было ошибкой полагать, будто подобными вещами страдают исключительно невротики. Сегодня мы спрашиваем: какую задачу пациент не желает выполнять? каких трудностей пытается избежать?

Если бы человек всегда старался приспособиться к условиям жизни, его либидо использовалось бы правильно и адекватно. Когда этого не происходит, оно блокируется и вызывает симптомы регрессии. Невыполнение требований адаптации, или уклонение невротика от трудностей, представляет собой, в сущности, колебания, которые испытывает всякий живой организм перед очередной попыткой приспособления. Поучительные примеры в этом отношении дает дрессировка животных, и во многих случаях такого объяснения вполне достаточно. С этой точки зрения прежнее объяснение, согласно которому сопротивление невротика обусловлено его зависимостью от фантазий, представляется ошибочным. Впрочем, с нашей стороны было бы неверно становиться на принципиальную позицию, отметая все остальные; подобные суждения в высшей степени однобоки. Привязка к фантазиям тоже существует, хотя фантазии, как правило, вторичны. Зависимость невротика от фантазий (иллюзий, предрассудков и т. д.) развивается постепенно, подобно привычке, из бесчисленных отступлений перед препятствиями с самого раннего детства. Со временем эта склонность перерастает в постоянную привычку, знакомую каждому исследователю неврозов; все мы сталкивались с пациентами, которые используют свой невроз как предлог избежать трудностей и уклониться от выполнения обязанностей. Привычное уклонение порождает особый склад ума: больные считают само собой разумеющимся жить фантазиями, а не выполнять неприятные обязательства. В силу подобной привязки к фантазиям реальный мир представляется невротику менее реальным, менее ценным и менее интересным, нежели нормальному человеку. Как я уже объяснял выше, иногда фантазийные предрассудки и сопротивления могут возникать из абсолютно непреднамеренных переживаний; иными словами, переживаний, не представляющих собой сознательно искомого разочарования и тому подобного.

Основным и глубочайшим корнем невроза является, по всей видимости, врожденная чувствительность[58]. Последняя проявляется даже у грудного младенца, вызывая у него ненужное возбуждение и сопротивление при кормлении. Во многих случаях предполагаемая этиология невроза, выявленная психоанализом, фактически представляет собой лишь опись тщательно отобранных фантазий, реминисценций и т. д., стремящихся в определенном направлении и созданных пациентом из либидо, не использованным для биологической адаптации. Эти якобы этиологические фантазии, таким образом, оказываются не чем иным, как суррогатными образованиями, масками, искусственными объяснениями неспособности адаптироваться к действительности. Вышеупомянутый замкнутый круг бегства от реальности и регрессии в фантазию, разумеется, вполне может породить иллюзию якобы решающих причинно-следственных связей, в которые верит как аналитик, так и пациент. Случайные события вклиниваются в этот механизм только в качестве «смягчающих обстоятельств». Тем не менее необходимо признать, что они существуют и могут оказывать определенное влияние.

Отчасти я вынужден согласиться с теми критиками, которые, читая психоаналитические истории болезни, не могут отделаться от впечатления, что все это фантастично и искусственно. Их единственная ошибка состоит в том, что они приписывают фантастические артефакты и зловещую, надуманную символику внушению и плодовитому воображению аналитика, а не несравненно более плодовитой фантазии самих больных. В фантазийном материале психоаналитической истории болезни действительно много искусственного. Но самое поразительное – это активная изобретательность пациента. Критики не так уж неправы, когда говорят, что у невротиков, которых им приходилось наблюдать, таких фантазий не было. Я не сомневаюсь, что большинство их пациентов совершенно не осознают, что у них вообще есть какие-либо фантазии. Находясь в бессознательном, фантазия «реальна» только в той мере, в какой она оказывает очевидное воздействие на сознание, например в форме сновидения. В противном случае мы можем с чистой совестью сказать, что она нереальна. Разумеется, всякий, кто не обращает внимания на почти неуловимое влияние бессознательных фантазий на сознание или обходится без тщательного и технически безупречного анализа сновидений, может вообще не заметить фантазий своих больных. Как следствие, подобные возражения зачастую вызывают у нас лишь снисходительную улыбку.

Тем не менее мы должны признать, что во всем этом есть и доля истины. Регрессивная тенденция пациента, подкрепленная вниманием психоаналитика в его исследовании бессознательной фантазийной активности, продолжает изобретать и творить даже во время анализа. Более того, в аналитической ситуации эта активность значительно возрастает: пациент чувствует интерес со стороны аналитика и продуцирует еще больше фантазий, чем прежде. По этой причине наши критики часто замечали, что добросовестная терапия невроза должна двигаться в противоположном направлении, чем психоанализ; другими словами, основная задача терапии состоит в том, чтобы освободить пациента от его нездоровых фантазий и вернуть его к реальной жизни.

Психоаналитик, безусловно, это осознает, но он также знает и то, насколько далеко можно зайти в подобном освобождении от фантазий. Разумеется, нам, медикам, никогда и в голову не придет предпочесть трудный и сложный метод, критикуемый всеми авторитетами, простому, ясному и легкому способу, если только на это нет веской причины. Я прекрасно знаком с гипнотическим внушением и методом убеждений Дюбуа, но не применяю их, поскольку они сравнительно неэффективны. По той же причине я не использую напрямую и rééducation de la volonté,[59] ибо психоанализ дает лучшие результаты.

Если же мы все-таки выбрали психоанализ, то должны следовать регрессивным фантазиям больного. Психоанализ предполагает более широкий подход к оценке симптомов, нежели традиционные психотерапевтические процедуры. Все они исходят из предположения, что невроз есть всецело патологическое образование. Ни один невролог до сих пор не рассматривал невроз как попытку исцеления и, следовательно, не признавал за невротическими образованиями совершенно особое телеологическое значение. Однако, как и всякая болезнь, невроз – это лишь компромисс между патогенными причинами и нормальной функцией. Современная медицина видит в лихорадке не столько болезнь как таковую, сколько целенаправленную реакцию организма. Точно так же психоанализ рассматривает невроз не как нечто противоестественное и само по себе патологическое, но как нечто имеющее смысл и цель.

Отсюда проистекает испытующая и выжидательная установка психоанализа по отношению к неврозу. Во всех случаях он воздерживается от оценки ценности симптома и вместо этого стремится понять, какие тенденции лежат в его основе. Если бы мы могли уничтожить невроз так же, как, например, рак, мы в то же время уничтожили бы большое количество полезной энергии. Мы сохраняем эту энергию, то есть заставляем ее служить цели выздоровления; для этого мы изучаем смысл симптомов и следуем за регрессией пациента. Тем, кто не знаком с основами психоанализа, бывает трудно понять, каким образом проникновение во «вредные» фантазии пациентов способствует достижению терапевтического эффекта. Не только противники психоанализа, но и пациенты сомневаются в терапевтической ценности метода, акцентирующего те самые вещи, которые сам больной считает бесполезными и предосудительными, а именно свои фантазии. Пациенты часто говорят, что их прежние врачи запрещали им предаваться фантазиям, объясняя это тем, что они могут считать себя здоровыми только тогда, когда освободятся, хотя бы временно, от этого ужасного бедствия. Естественно, у них возникает вопрос, какая польза от лечения, если оно ведет их обратно в то самое место, из которого они так долго пытались вырваться.

На это возражение можно ответить так: все зависит от установки пациента по отношению к своим фантазиям. До сих пор фантазирование больного представляло собой совершенно пассивную и непроизвольную деятельность. Как говорится, он жил в мире грез. Даже его так называемые раздумья были не более чем непроизвольной фантазией. Может показаться, что психоанализ ждет от пациента того же самого, но только человек с очень поверхностным знанием психоанализа может спутать эти пассивные грезы с необходимой ныне установкой. То, что психоанализ требует от пациента, прямо противоположно тому, что он делал всегда. Больной подобен человеку, который, нечаянно упав в воду, погружается на глубину, тогда как психоанализ хочет, чтобы он нырнул сознательно. Больной не случайно упал именно в этом месте. Там лежит клад, но только ныряльщик может достать его со дна.

С рациональной точки зрения фантазии представляются бесполезными и бессмысленными. Однако в действительности они имеют большое значение и потому оказывают огромное влияние. Это затонувшие сокровища, которые может добыть только ныряльщик; другими словами, пациент, вопреки своему обыкновению, должен намеренно обратить внимание на свою внутреннюю жизнь. Если раньше он только грезил, то теперь должен думать, сознательно и интенционально. Этот новый способ мышления о себе столь же мало похож на его прежнее состояние, как ныряльщик – на утопающего. Его прежняя одержимость обрела смысл и цель, она стала сознательным трудом. С помощью психоаналитика пациент погружается в свои фантазии, но не для того, чтобы раствориться в них, а для того, чтобы найти их и по частям поднять на поверхность. Тем самым он занимает объективную позицию по отношению к своей внутренней жизни и может проработать все то, чего раньше боялся. В этом и заключается главный принцип всего психоаналитического лечения.

Из-за своей болезни пациент находился частично или полностью вне жизни. Вследствие этого он пренебрегал многими своими обязанностями либо в отношении социальных достижений, либо в отношении сугубо человеческих задач. Если он хочет выздороветь, он должен вернуться к выполнению этих обязанностей. Из осторожности замечу, что «обязанности» здесь следует понимать не как общие этические постулаты, а как обязанности по отношению к самому себе, под которыми я опять-таки не имею в виду эгоцентрические интересы: человек есть также социальное существо, о чем слишком часто забывают индивидуалисты. Нормальный человек чувствует себя гораздо комфортнее, когда разделяет общую добродетель, нежели когда обладает индивидуальным пороком, каким бы соблазнительным он ни был. Он, должно быть, невротик или вообще необычный человек, если позволяет особым интересам такого рода ввести себя в заблуждение.

Поскольку невротик уклоняется от своих обязанностей, его либидо отворачивается, по крайней мере частично, от задач, навязываемых реальностью. Это влечет за собой интроверсию либидо, то есть его обращение на внутреннюю жизнь. В отсутствие попыток преодолеть какие-либо реальные трудности, либидо следует по пути регрессии, в результате чего фантазия в значительной степени занимает место реальности. Бессознательно – и очень часто сознательно – невротик предпочитает жить в своих грезах и фантазиях. Чтобы вернуть его к действительности и к исполнению необходимых задач, психоанализ следует по тому же «ложному» пути регрессии, который выбрало либидо больного, так что вначале может показаться, будто анализ всячески поддерживает болезненные наклонности пациента. Но психоанализ следует за фантазиями лишь с тем, чтобы восстановить в сознании либидо, ценную часть фантазий, и применить его к обязанностям настоящего. Единственный способ это сделать – поднять на поверхность бессознательные фантазии вместе с привязанным к ним либидо. Не будь они наделены либидо, мы могли бы спокойно предоставить этим бессознательным фантазиям и дальше вести свое призрачное существование. В условиях возрастающего сопротивления пациент, поощренный в своей регрессивной тенденции уже самим фактом начала анализа, неизбежно увлекает аналитика вниз, в глубины своего бессознательного теневого мира.

Разумеется, всякий аналитик, как любой нормальный человек, ощущает величайшее сопротивление регрессивной тенденции пациента, ибо он убежден, что эта тенденция патологична. Как врач, он считает, что поступает совершенно правильно, отказываясь проникать в фантазии больного. Эта тенденция отталкивает его, ибо отвратительно видеть, как человек полностью отдается таким фантазиям, считая важным только себя и непрестанно собой восхищаясь. Более того, для эстетического чувства нормального человека поток невротических фантазий обычно чрезвычайно неприятен, если не прямо омерзителен. Психоаналитик, конечно, должен отбросить все эстетические ценностные суждения, как и любой другой врач, который действительно стремится помочь больному. Он не должен бояться грязной работы. Разумеется, есть множество пациентов, которые больны физически и выздоравливают благодаря применению обычных физических методов, диетических или суггестивных, без более тщательного исследования. В тяжелых случаях может помочь только терапия, основанная на доскональном изучении и глубоком знании болезни. Наши прежние психотерапевтические методы и были общими мерами такого рода; в легких случаях они не только не вредят, но и, напротив, часто приносят ощутимую пользу. Однако многие пациенты оказываются невосприимчивыми к таким методам. Если что-то и может им помочь, так это психоанализ. Это вовсе не означает, что психоанализ есть панацея от всех болезней. Подобное утверждение имеет своим источником лишь недоброжелательную критику. Мы прекрасно знаем, что в некоторых случаях психоанализ бессилен. Как известно, никакой метод не может вылечить все болезни.

Погружаясь в глубины психики, аналитик извлекает из лежащего на дне ила, фрагмент за фрагментом, грязный материал. Чтобы распознать ценность этого материала, его сперва необходимо очистить. Грязные фантазии не имеют ценности и отбрасываются; ценностью обладает исключительно связанное с ними либидо. После очистки оно вновь становится пригодным для использования. Профессиональному психоаналитику, как и всякому специалисту, иногда кажется, что значимы и сами фантазии, а не только сопряженное с ними либидо. Однако их ценность не заботит пациента. Для аналитика эти фантазии имеют только научную ценность; так, хирургу интересно знать, содержит ли гной стафилококки или стрептококки. Пациенту это совершенно безразлично. Аналитику лучше скрывать свой научный интерес, дабы пациент не получал чрезмерного удовольствия от своих фантазий. Этиологическое значение, которое – на мой взгляд – ошибочно приписывают фантазиям, объясняет, почему в психоаналитической литературе так много внимания уделяется пространным обсуждениям всех форм фантазии. Убедившись, что в этой области нет ровным счетом ничего невозможного, мы перестаем искать в них этиологический элемент. Даже самое подробное обсуждение историй болезни никогда не сможет осушить этот океан. Теоретически фантазии в каждом случае неисчерпаемы.

В большинстве случаев, однако, продуцирование фантазий через некоторое время прекращается, из чего, конечно, не следует, что возможности фантазии исчерпаны; это означает, что либидо больше не регрессирует. Регрессивное движение останавливается тогда, когда либидо овладевает подлинными обстоятельствами жизни и используется для решения необходимых задач. Встречаются случаи, и их немало, когда пациент продолжает генерировать бесконечные фантазии, то ли для собственного удовольствия, то ли из-за ошибочных ожиданий аналитика. Такую ошибку особенно часто допускают начинающие. Ослепленные психоаналитическими историями болезни, они сосредоточивают внимание на мнимом этиологическом значении фантазий и пытаются выудить их из инфантильного прошлого в тщетной надежде найти там решение невротических затруднений. Они не видят, что решение кроется в действии, в выполнении определенных жизненных обязательств. Нам возразят, что невроз всецело обусловлен неспособностью пациента исполнить жизненные требования и что, благодаря анализу бессознательного, он должен обрести способность или, по крайней мере, средства это сделать.

В такой формулировке это возражение совершенно оправданно, однако необходимо добавить, что оно справедливо только тогда, когда пациент действительно осознает стоящую перед ним задачу – осознает не только академически, в общих теоретических чертах, но и в деталях. Для невротиков характерно отсутствие такого знания, хотя благодаря своему интеллекту они отлично понимают общие требования жизни и, возможно, даже слишком усердно стремятся к исполнению предписаний современной морали. Но именно по этой причине они практически ничего не знают о несравненно более важных обязанностях по отношению к самому себе. Посему недостаточно слепо следовать за пациентом по пути регрессии и толкать его назад, в инфантильные фантазии неуместным этиологическим интересом. Я часто слышу, как пациенты, безнадежно застрявшие в психоаналитическом лечении, говорят: «Мой аналитик думает, что у меня где-то есть инфантильная травма или фантазия, которую я все еще вытесняю». В одних случаях это предположение оказывается верным; в других остановка вызвана тем обстоятельством, что либидо, поднятое анализом на поверхность, вновь погружается в бездну из-за отсутствия применения. Это происходит потому, что аналитик сосредоточивает все свое внимание на инфантильных фантазиях и не видит, какую задачу адаптации должен выполнить пациент.