• От гипноза к свободной ассоциации
Отталкиваясь от своей терапевтической практики, Фрейд показывает, что был вынужден постепенно изменить свою катартическию технику, чтобы прийти к использованию оригинального, отличного от подхода Брейера терапевтического подхода, и подробно рассматривает его преимущества и недостатки. Изучая эту основополагающую главу, мы видим, как под пером Фрейда вырисовываются все более точные контуры того, что станет психоаналитическим методом с уже намеченными основными принципами: в этом тексте 1895 г. представлены новые понятия – «бессознательное», «сопротивление», «защиты», «перенос» и многие другие.
Вначале Фрейд рассказывает, что трудности и ограничения, с которыми он встретился, применяя катартический метод, подтолкнули его к поиску более эффективных способов выявления патогенных воспоминаний и к использованию новой техники, вскоре заменившей прежнюю. На самом деле катартический метод в том виде, в котором он применялся, занимал очень много времени и требовал от пациента полного доверия к врачу, чтобы гипноз удался. Но не все пациенты проявляли подобное доверие в равной степени. Фрейд не пал духом и преодолел это препятствие, найдя способ, позволявший пациентам восстановить патогенные воспоминания без помощи гипноза. Это одна из его гениальных идей. Он заметил, что, если уложить пациента и попросить его закрыть глаза и сосредоточиться, тому удавалось настойчивыми повторениями усилия вызвать новые воспоминания. Но поскольку эта процедура по-прежнему требовала от него больших усилий, а результаты запаздывали, Фрейд предположил, что это может быть знаком
Именно так Фрейд открыл роль, которую играют
Подход Фрейда в то время был основан на неотступном давлении на пациентов, чтобы заставить их преодолеть свое сопротивление. Он дополнил его, добавив технический момент – надавливание на лоб пациентки, чтобы облегчить появление патогенных воспоминаний. Однако немного позднее, открыв метод свободных ассоциаций, он отказался и от этого технического жеста. Открытие свободных ассоциаций происходило постепенно между 1892 и 1898 гг. – более точную дату установить невозможно, но Фрейд упоминает о них уже в случае «Эмми фон Н…», когда он постепенно дает место спонтанному самовыражению своей пациентки.
• Роль сексуальности
Хотя Фрейд очень рано установил, что травмы сексуального характера регулярно возникают в рассказах об обстоятельствах появления первых истерических симптомов, вначале он проявлял скепсис, не усматривая здесь причинно-следственной связи: «
Хотя Фрейд относительно мало говорит об этом в
• Символы и истерические симптомы
Фрейд также заметил, что существует символический детерминизм в форме, которую принимают симптомы, и особенно этот механизм символизации выражен в случае конверсии. Фрейд приводит различные примеры этой
• Черновой набросок определения понятия «перенос»
Мы с удивлением видим, что уже в своих первых работах об истерии Фрейд описал феномен переноса, употребляя именно такой термин. Он начинает разговор на эту тему издалека, упоминая о необходимости установить доверительные отношения с пациентом. Так, описывая катартическую процедуру, он подчеркивает, что для успеха гипноза от пациента требуется величайшее доверие к врачу и даже «
Фрейд прямо обращается к понятию переноса, вникая в причины сопротивления пациента, особенно в тех случаях, когда процедура давления на лоб не помогала. Первоначально он видит два препятствия для осознания сопротивлений: это, во-первых, личная неприязнь к врачу, которую легко уничтожить; во-вторых, страх пациента слишком привязаться к своему терапевту, преодолеть который значительно труднее. Позднее Фрейд добавляет еще одно препятствие осознанию пациенткой сопротивления, которое возникает, «
Постфрейдисты
Взгляд на истерию сто лет спустя
Как же смотрят на истерию современные психоаналитики? Может быть, ее больше не существует? Умеем ли мы сегодня ее диагностировать? Эти вопросы были поставлены Э. Нерсесяном (Нью-Йорк) перед участниками круглого стола под названием «Истерия сто лет спустя», проходившего в рамках Международного психоаналитического конгресса в Сан-Франциско в 1995 г. Как видно из отчета Ж.-М. Ту (1996), во время дебатов были представлены главные современные позиции по этому вопросу; мы приводим их краткое содержание.
Сегодня большинство психоаналитиков согласно с тем, что истерия опирается на широкий спектр патологий, от неврозов до психозов, затрагивая также тяжелые пограничные состояния и случаи патологического нарциссизма. Тем не менее, с точки зрения терапевтического подхода, можно выделить две основные тенденции, одной из которых придерживаются французские психоаналитики, а другой – последователи британской школы.
По мнению Жаннин Шассге-Смиржель (Париж), главное – чтобы психоаналитик не упускал из виду сексуальный аспект истерии и не ограничивался мыслью о том, что истерия основывается исключительно на архаической прегенитальной патологии. Конечно, она признает, что психоаналитика, когда он работает с пациентами такого типа, часто сбивает с толку обилие клинических феноменов, вызывающих в памяти разнообразные ранние нарушения. Однако, по ее мнению, не следует преуменьшать роль, которую играет интерпретация эдипальных конфликтов и чувства вины, вызванного деструктивными нападками на мать. Если сфокусировать внимание только на архаических объектах, велик риск того, что представление об истерии как о клинической категории, тесно связанной с половой идентичностью и эдипальной фазой, окажется размыто. Жаннин Шассге-Смиржель прибавляет, что она не одинока в своих опасениях, поскольку и другие психоаналитики Французской школы, например А. Грин и Ж. Лапланш, также выражали подобное беспокойство. К тому же Ж. Шассге-Смиржель полагает, что истерия принадлежит к «материнскому царству», поскольку, в первую очередь, касается матки и беременности, будь то в реальной жизни или в фантазиях. Поэтому она настаивает на биологическом факторе истерии: его не следует недооценивать, поскольку речь идет о психической патологии, местом действия которой является тело. Настаивая на роли телесного аспекта, Ж. Шассге-Смиржель отмежевывается от тех психоаналитиков, которые отдают первенство речи и языку, а не телу.
Совершенно иную теоретическую и клиническую позицию излагает Эрик Бренман (Лондон), представитель Британской школы. Он выдвигает идею о том, что очень рано в ходе установления первых объектных отношений ребенок усваивает примитивные защиты против тревоги, которые определят его способ управления тревогой, когда он станет взрослым. Конечно, Бренман признает, что сексуальность играет основную роль в истерии; однако, по его мнению, первостепенное значение имеет та непрерывная борьба, которую больной истерией ведет с архаическими тревогами. Он описывает, как такие пациенты воздействуют в переносе на психическую реальность психоаналитика и как они защищаются от архаической тревоги, которая воспринимается ими одновременно как катастрофически угрожающая и как ничего не значащая. У них часто наблюдаются расщепления, которые определяют их психические состояния и распространяются на все уровни их психической жизни. Например, истерические пациенты стремятся установить отношения с идеализированным объектом, но как только контакт установлен, они сразу разочаровываются, поэтому они постоянно переходят от одного крайнего состояния к другому. По мнению Бренмана, истерия связана, прежде всего, с серьезными психотическими нарушениями. Тем не менее возможности психоанализа выдерживать и прорабатывать психотические тревоги очень выросли за последние сто лет, так что в распоряжении таких пациентов имеются сегодня лучшие средства преодолеть свои тревоги и противостоять превратностям существования.